- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
Глава 29. Заболевания пищевода
Ахалазия кардии
Указатель описаний ЛС
Антациды: |
|
Алюминия гидроокись/ |
|
магния гидроокись |
706 |
Маалокс |
809 |
Средства с гастропротективным эффектом:
Висмута субнитрат
Ахалазия кардии — нервно1мышечное заболева1 ние пищевода, заключающееся в стойком наруше1 нии рефлекса раскрытия кардии при глотании и появлении дискинезии стенки грудного отдела пи1 щевода.
Классификация
Выделяют два типа ахалазии кардии. При первом типе тонус стенок и форма пищевода сохранены, при втором тонус стенок пищевода потерян, орган искривлен и значительно расширен.
Этиология и патогенез
Этиология ахалазии кардии до настоящего времени не выяснена.
Патогенез связан с поражением интрамурального нервного сплетения пищевода, в результате чего на рушается последовательная перистальтическая ак тивность стенки пищевода и отсутствует расслабле ние нижнего пищеводного сфинктера (a — отсутст вие; chalasiо — расслабление) в ответ на глоток. Наи более вероятно это связано с дефицитом ингибирую щих медиаторов, в первую очередь оксида азота (NO). Вследствие этого на пути пищевого комка появ ляется препятствие в виде нерасслабившегося сфинктера, и поступление пищи в желудок происхо дит лишь при дополнительном наполнении пищевода жидкостью, когда вес ее столба оказывает на нижний пищеводный сфинктер механическое действие.
Клинические признаки и симптомы
Типичными клиническими проявлениями ахала зии кардии являются дисфагия, боли в области нижней и средней третей грудины и срыгивание задерживающейся в пищеводе пищей или слизью. Типичным осложнением, часто характеризующим тяжесть течения болезни, является похудение
281
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
обычно на 15—20 % от исходной массы тела и более.
Осложнения. Возможно развитие та ких осложнений, как эзофагит, рак пи щевода, а в ряде случаев — повторных аспирационных пневмоний.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ахалазии кардии, помимо клини ческой картины, основывается на данных
рентгенологического исследования. При рентгенологическом исследовании с кон трастированием отмечаются нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок, наличие натощак в пищеводе большого количества содержи мого, расширение пищевода; газовый пу зырь желудка не выявляется. При эзофа1 гоманометрии выявляется отсутствие рас слабления нижнего пищеводного сфинкте ра во время глотания. Эндоскопическое ис1 следование необходимо для уточнения со стояния слизистой оболочки пищевода.
Основой диагноза является правиль ная оценка симптомов заболевания. На начальных этапах ахалазии кардии ин струментальные исследования не всегда позволяют выявить отклонения от нор мы. При появлении рентгенологической картины диагноз не вызывает сомнения. Эндоскопическое исследование необхо димо при подготовке к проведению кар диодилатации.
Дифференциальный диагноз
Проводят со злокачественным поражени ем и пептической стриктурой пищевода.
Общие принципы лечения
При ахалазии кардии основными мето дами лечения являются кардиодилата1
ция и кардиомиотомия. Сущность кар диодилатации заключается в форсиро ванном расширении нижнего пищевод ного сфинктера баллоном, в который под высоким давлением нагнетается воздух или вода. В случаях значительного ис кривления пищевода используют эндо скопическую кардиодилатацию. В по следние годы получила распространение эндоскопическая кардиомиотомия. Сре ди других методов снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера можно назвать интрамуральное введение в
нижний пищеводный сфинктер ботуло1 токсина или склерозирующих веществ с помощью эндоскопической иглы.
С целью профилактики сопутствую щего эзофагита назначают антацидные и обволакивающие средства:
Гидроокись алюминия и гидроокись магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до еды или Висмут субнитрат внутрь 0,5 г,
разведя в 30 мл воды, за 30 мин до еды
Оценка эффективности лечения
Критериями эффективности лечения ахалазии кардии являются полное ис чезновение дисфагии и нормализация прохождения контрастного вещества по пищеводу в желудок при рентгенологи ческом исследовании.
Прогноз
Кардиодилатация позволяет устранить дисфагию и другие симптомы заболева ния; эффект сохраняется на протяжении 2—8 лет и более, при возобновлении дис фагии проводят повторную кардиодила тацию.
282
Глава 29. Заболевания пищевода
Литература
1.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада3Х, 2000; с. 78—85.
2.Trukhmanov A.S. Is idiopathic achalasia related to genetic markers? The esopha3 gogastric junction. Paris: John Libbey Eurotext, 1998.
283
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Эзофагоспазм
Указатель описаний ЛС
Местные анестетики:
Бензокаин
Миотропные спазмолитики
Блокаторы кальциевых каналов:
Эзофагоспазм (гипермоторная дискинезия пище1 вода) — заболевание, характеризующееся эпизо1 дически возникающими нарушениями перисталь1 тики пищевода и спастическими сокращениями его стенки. Эзофагоспазм — одна из частых при1 чин дисфагии.
Нифедипин
Отилония бромид |
872 |
Классификация |
|
Ингибиторы |
|
Выделяют три типа эзофагоспазма: сегментарный |
|
фосфодиэстразы: |
|
||
|
эзофагоспазм (пищевод щелкунчика), диффузный |
||
Дротаверин |
767 |
||
эзофагоспазм и неспецифические двигательные |
|||
Спазмол |
928 |
||
нарушения. |
|||
|
|
||
Нитраты: |
|
|
|
Изосорбида динитрат |
|
|
|
M холиноблокаторы: |
|
Этиология и патогенез |
|
|
|
|
Скополамин
Этиология заболевания неизвестна. Различают так называемый первичный эзофагоспазм, развиваю щийся на фоне дефицита ингибирующего медиато ра (оксида азота) в межмышечном нервном сплете нии пищевода (он встречается реже), и вторичный (рефлекторный) эзофагоспазм, при котором спас тические сокращения стенки пищевода возникают рефлекторно, в результате рефлексов со слизистой оболочки пищевода при ее повышенной чувстви тельности вследствие патологического процесса, чаще всего ГЭРБ.
Клинические признаки и симптомы
Основные симптомы эзофагоспазма — боли за гру диной и дисфагия. Боли интенсивные, локализованы в области грудины или высоко в эпигастральной об ласти, иррадиируют по передней поверхности груд ной клетки вверх до шеи, в нижнюю челюсть, плечи. Боли возникают спонтанно либо при проглатывании пищи или слюны. Нередки случаи развития эзофа госпазма в момент сильных волнений, при нервно психическом стрессе. Иногда боли при эзофагоспаз ме напоминают таковые при приступах стенокардии.
284
Глава 29. Заболевания пищевода
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз основывается на анализе клини ческой картины и верифицируется с по мощью рентгенологического исследова1 ния с контрастированием пищевода. Вы являют ограниченные или протяженные участки спастических сокращений стен ки пищевода, иногда его третичные со кращения.
При диффузном спазме пищевода ин формативным оказывается манометри1 ческое исследование пищевода, которое позволяет выявлять участки высокоамп литудных (при давлении более 30 мм рт. ст.) сокращений стенки пищевода.
Ведущим методом верификации диа гноза эзофагоспазма является рентгено1 логическое исследование пищевода. При вторичном эзофагоспазме рентгенологи ческое исследование помогает устано вить и основное заболевание, являющее ся причиной эзофагоспазма (ГЭРБ и др.).
Дифференциальный диагноз
Проводят с опухолями пищевода, ахала зией кардии, ГЭРБ, стенокардией. Ин формативны эндоскопическое исследо вание, рН метрия пищевода, а также функциональные диагностические тес ты: с перфузией в пищевод слабого рас твора кислоты или приемом подкислен ной контрастной взвеси, а также дила тационная проба с раздуванием в пище воде резинового баллончика и одновре менным манометрическим, рентгеноло гическим и электрокардиографическим исследованием.
Общие принципы лечения
При эзофагоспазме большое значение имеет регулярное (четыре раза в день)
питание. Необходимо соблюдение диеты: исключение шипучих, газированных на питков, слишком горячей и холодной пи щи, свежего хлеба, яблок, капусты, неко торых соков. Лечение должно включать в себя устранение спазма кольцевой мус кулатуры пищевода и восстановление его нормальной перистальтики.
Для терапии эзофагоспазма рекомен дуется комплексное применение нитра1 тов, блокаторов кальциевых каналов, а также спазмолитических, холинолити1 ческих и анестетических ЛС:
Изосорбида мононитрат внутрь 10 мг 3 р/сут за 30 мин до еды или Изосорбида динитрат внутрь 10 мг 3 р/сут за 30 мин до еды
+
Нифедипин внутрь 10 мг 3 р/сут за 30 мин до еды
+
Дротаверин внутрь 40 мг 3 р/сут
или
Дротаверин в/м 2 мл 3 р/сут
или
Отилония бромид внутрь 40 мг 3 р/сут
+
Бутилскополамина бромид внутрь 10 мг 3 р/сут или Бутилскополамина бромид в/м 2 мл 3 р/сут
+
Бензокаин внутрь 0,3 г за 10—15 мин до еды, разведя в 15 мл воды
Оценка эффективности лечения
Критерием эффективности лечения яв ляется исчезновение клинической симптоматики. Лечение должно зави сеть от клинической формы заболева ния и проводиться с учетом индивиду ального ответа на ту или иную терапию.
285
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Поскольку консервативное лечение обычно не устраняет причин возникно вения первичного эзофагоспазма, боль ные с данной патологией подлежат ак тивному наблюдению с проведением курсов профилактики.
Прогноз
Первичный эзофагоспазм без лечения часто прогрессирует, приступы дисфа гии учащаются. Симптомы вторичного
эзофагоспазма обычно исчезают после излечения основного заболевания.
Литература
1.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада3Х, 2000; с. 72—7.
2.Трухманов А.С. Клиника, диагностика и лечение нарушений двигательной функции пищевода. Рос. журн. гастро3 энтерол., гепатол., колопроктол. 1997; 5: 78—82.
286