- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
Глава 33. Заболевания тонкой кишки
Целиакия (глютеновая энтеропатия)
Указатель описаний ЛС
Бифосфонаты
Витамины:
Витамин К
Фолиевая кислота
Эргокальциферол
Глюкокортикоиды
Целиакия (глютеновая энтеропатия, нетропичес кая спру) — заболевание, которое характеризует ся атрофией ворсинок эпителия тонкой кишки в ответ на белок некоторых злаков — глиадин, и проявляется синдромом мальабсорбции различ ной степени выраженности.
Препараты |
|
|
|
Эпидемиология |
|
панкреатических |
|
|
ферментов: |
|
До введения в широкую клиническую практику вы |
Панкреатин |
873 |
|
Мезим форте |
844 |
сокоспецифичных серологических тестов для под |
Мезим форте 10 000 |
845 |
тверждения диагноза целиакии ее распространен |
Панкреатин/желчи |
|
ность в европейских странах оценивалась на уров |
Компоненты/гемицеллюлаза |
|
не 0,05—0,5%. В дальнейшем в популяционных ис |
Фестал |
956 |
следованиях с определением антител к эндомизию |
Другие ЛС: |
|
(EMA) и последующим исследованием биоптатов |
Железа препараты |
|
двенадцатиперстной кишки было доказано, что |
Кальцитонин |
|
распространенность целиакии выше и составляет |
|
0,3—1%. По некоторым данным, распространен |
|
Кальция препараты |
|
|
|
ность целиакии в азиатской популяции не отлича |
|
|
|
|
|
|
ется от таковой в популяции европеоидов. |
Этиология и патогенез
Пусковым звеном патогенеза целиакии служит глиа дин (растворимая в спирте фракция глютена — бел ка пшеничной муки). С помощью электрофореза из глиадина могут быть выделены 30—50 белков, разде ленных на три группы α , γ и ω глиадин. Наиболее “токсичен” α глиадин. Рожь и ячмень содержат бел ки, близкие к глиадину, однако они менее изучены. Белки группы глиадина содержат исключительно много глутамина и пролина (40 и 15% от содержания всех аминокислот соответственно), что имеет суще ственное значение в патогенезе заболевания.
При наличии целиакии у близких родственников пациента частота ее возникновения составляет 10%, конкордантность однояйцовых близнецов по данно му заболеванию — 70%. Генетическая предрасполо женность обусловливается генами гистосовмести
469
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
мости (HLA DQ2 или HLA DQ8) и не |
тый, но может быть и водянистый. В ти |
||
HLA генами. Иммунный компонент пато |
пичном случае первые признаки целиа |
||
генеза представлен в основном Th1 отве |
кии появляются на первом году жизни |
||
том на глютен. Клоны глиадинспецифич |
после введения в рацион ребенка продук |
||
ных Т лимфоцитов преимущественно |
тов, содержащих глиадин, и сопровожда |
||
рестриктированы по HLA DQ2 и распоз |
ется гипотрофией и задержкой психомо |
||
нают различные эпитопы глиадина. Важ |
торного развития. В связи с расширением |
||
ную роль в таком распознавании имеет |
представлений об этом заболевании и бо |
||
тканевая трансглутаминаза — фермент, |
лее совершенной диагностикой чаще ста |
||
который конвертирует глутаминовые ос |
ли распознавать скрытые и нетипичные |
||
татки глиадина в глутамат, что увеличи |
формы целиакии, которые составляют |
||
вает связывание с HLA DQ2. В структу |
около 50% случаев. При сочетании у паци |
||
ре α глиадина имеются определенные |
ента анемии, которую сложно объяснить |
||
пептидные последовательности, являю |
какими то явными причинами, с неспеци |
||
щиеся эпитопами для Т лимфоцитов и |
фическими жалобами на ощущение дис |
||
мишенями для антител классов IgG и |
комфорта в животе и вздутие, необходи |
||
IgA. Иммунное повреждение приводит к |
мо исключить целиакию. Следует учиты |
||
формированию основных морфологичес |
вать, что избыточная масса тела и отсут |
||
ких признаков целиакии: гиперрегенера |
ствие диареи не исключают это диагноз. У |
||
торной атрофии слизистой оболочки тон |
взрослых заболевание может проявлять |
||
кой кишки с резким укорочением ворси |
ся только железодефицитной анемией, у |
||
нок (и удлинением крипт); обильной лим |
детей — задержкой роста. |
||
фоцитарной инфильтрации собственной |
Остеопороз выявляется у 50% пациен |
||
пластинки и лимфоидно клеточной ин |
тов с целиакией, поэтому данное заболе |
||
фильтрации эпителия. Нарушение аб |
вание всегда надо иметь в виду при объ |
||
сорбции при целиакии обусловлено не |
яснении причины остеопороза даже в от |
||
только уменьшением всасывающей по |
сутствие кишечных проявлений. Часто |
||
верхности тонкой кишки из за потери |
целиакция сочетается с такими заболе |
||
ворсинок, но и замещением зрелых энте |
ваниями аутоиммунной природы, как |
||
роцитов малодифференцированными. В |
инсулинозависимый сахарный диабет |
||
криптах ускоряется новообразование |
(частота целиакии 2—16% случаев), ти |
||
клеток, в результате чего на ворсинках |
реоидит (3—5%), первичный билиарный |
||
появляются незрелые энтероциты, не |
цирроз (6—7%), аддисонова болезнь (1%), |
||
способные к выполнению своих функций |
селективный дефицит IgA (8—19%), син |
||
всасывания и мембранного пищеварения. |
дром Шегрена (15%). |
||
|
|
Герпетиформный дерматит (зудящие |
|
|
|
папуловезикулы в основном на разгиба |
|
Клинические признаки |
тельной поверхности конечностей, туло |
||
и симптомы |
вище, шее, волосистой части головы) — |
||
|
|
характерное проявление целиакии, на |
|
К типичным симптомам целиакии отно |
|||
блюдаемое в 10% случаев. Вместе с тем |
|||
сят диарею, полифекалию, стеаторею, по |
среди пациентов с герпетиформным дер |
||
худание. Частота стула может достигать |
матитом целиакия обнаруживается у |
||
10—12 раз в сутки, характер стула чаще |
85—95%. Кожные проявления исчезают |
||
кашицеобразный, пенистый, маслянис |
при соблюдении аглютеновой диеты. |
470
Глава 33. Заболевания тонкой кишки
Пациенты с целиакией составляют группу повышенного риска развития лимфомы тонкой кишки, а также рака пищевода, глотки, тонкой кишки.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз целиакции может быть установ лен при наличии следующих условий:
2характерные морфологические изме нения в биоптате тонкой (двенадцати перстной) кишки при обычном пита нии;
2наступление четкой клинической ре миссии при строгом соблюдении аглю теновой диеты (улучшение достигает ся в течение нескольких недель).
При этом следует учитывать следую щие обстоятельства:
2провокационный тест с глютеном в на стоящее время считается не обяза тельным;
2повторная биопсия для подтвержде ния улучшения гистологической кар тины на фоне аглютеновой диеты производится только в случае исход но бессимптомного течения или не четкой динамики симптомов при со блюдении диеты.
Серологические тесты позволяют вы явить лиц для последующего проведения эндоскопического исследования и био псии тонкой кишки среди пациентов с признаками мальабсорбции и родствен ников больных целиакией. Определение антител к глиадину (классов IgG и IgA) в последнее время вытеснено более на дежными тестами на EMA класса IgA или антитела к тканевой трансглутами назе (tTG). При нелеченой целиакии спе цифичность теста на EMA составляет 95%, чувствительность — более 90%.
Дифференциальный диагноз
Следует в первую очередь исключить другие причины синдрома мальабсорб ции. В связи с тем что в последнее время гистологическая картина целиакии часто оказывается «стертой», необходимо дифференцировать это заболевание от тропической спру, синдрома избыточно го роста бактерий, непереносимости бел ка коровьего молока, вирусных гастроэн теритов, при которых могут быть сход ными не только клинические проявле ния, но и морфологическая характерис тика биоптатов. Принципиальное значе ние в таких случаях имеет эффектив ность соблюдения аглютеновой диеты.
Общие принципы лечения
Основой лечебной тактики является по жизненное соблюдение аглютеновой диеты, при этом важное значение имеет обучение пациентов. В этом процессе участвует как диетолог, так и действу ющие в разных странах общества боль ных целиакией. Исключению из рацио на подлежат пшеница, рожь, ячмень. Основу рациона составляют рис, гречи ха, соевые бобы, кукуруза, картофель. В последнее время появились исследова ния, в которых доказана возможность введения в рацион небольшого количе ства овсяных продуктов, хотя эти дан ные учитываются не во всех современ ных рекомендациях.
Лекарственная терапия при целиакии имеет значение вспомогательной, хотя часто ее значение трудно переоценить. Целесообразно применение ферментов.
Панкреатин в микрогранулах, по крытых энтеросолюбильной обо лочкой, внутрь 150 000 ЕД/сут
471
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
При подтвержденном дефиците назна чают препараты железа, фолиевую кис
Ошибки и необоснованные
лоту, витамин К.
назначения
Железа сульфат внутрь 50 мг 2—3 р/сут
+
Кислота фолиевая внутрь 5 мг/сут 20—30 дней
+
Витамин К внутрь 3—6 мг/сут
Для профилактики остеопороза при меняют препараты кальция и вита мин D.
Эргокальциферол внутрь 500 МЕ/сут
В случае выявления остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин старше 55 лет проводят терапию бифос фонатами или кальцитонином, женщи нам назначают заместительную гормо нальную терапию.
При рефрактерном течении заболе вания показаны кортикостероиды. Рефрактерной целиакию считают в отсутствие клинико морфологическо го улучшения через 6 мес строгого со блюдения аглютеновой диеты, при этом атрофию ворсинок невозможно объяснить какой либо другой причи ной. Предполагается, что рефрактер ная целиакия является особой формой данного заболевания, хотя высказыва ются предположения, что за таким ди агнозом скрыта отдельная нозологиче ская форма (например, коллагеновая спру).
Преднизолон внутрь 30—60 мг/сут, снижение дозы в зависимо сти от клинической картины (на 5—10 мг/нед)
Целиакия имеет разнообразные прояв ления: от тяжелой диареи и выраженной мальабсорбции с водно электролитными нарушениями, безбелковыми отеками и асцитом до практически бессимптомного течения. При всем многообразии клини ческой картины патогенетическим и единственно правильном методом лече ния является аглютеновая диета. Для то го чтобы избежать ошибочных и необос нованных назначений, необходимо обя зательное включение целиакии в круг дифференциальной диагностики при синдроме мальабсорбции.
Оценка эффективности лечения
Эффективная терапия приводит к раз решению клинической симптоматики: исчезновению диареи, нормализации всасывания питательных веществ и по казателей общего и биохимического ана лизов крови, увеличению массы тела, ликвидации проявлений герпетиформ ного дерматита. Абсолютно точно оце нить результат лечения можно по харак теру гистологической картины биопта тов тонкой кишки: при благоприятном течении восстанавливаются ворсинки (или хотя бы появляются высокие энте роциты), а также размер и структура микроворсинок. У большинства пациен тов при строгом соблюдении диеты исче зают EMA и антитела к тканевой транс глутаминазе. Показано, что у 1/4 паци ентов EMA сохраняются даже после со блюдения аглютеновой диеты в течение года, тем не менее регулярное проведе ние серологических исследований счита ется информативным способом опреде ления ремиссии целиакии.
472
Глава 33. Заболевания тонкой кишки
Прогноз
Благоприятный прогноз определяется строгостью соблюдения аглютеновой диеты. При таком условии продолжи тельность жизни больных не отличает ся от таковой в популяции. В клиничес ких исследованиях показано, что риск развития лимфомы исчезает после 5 летнего соблюдения аглютеновой дие ты. Кроме того, установлено что соблю дение диеты приводит к нормализации минеральной плотности костной ткани при целиакии. По данным недавно про веденных исследований, отмечена тен денция к снижению риска развития лимфомы тонкой кишки и аденокарци номы различной локализации. Вероят но, это обусловлено уменьшением чис
ла классических тяжелых случаев це лиакии и более частой диагностикой малосимптомных клинических форм. Складывается впечатление, что риск развития злокачественных новообразо ваний выше при более «агрессивном» течении болезни.
Литература
1.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян ская О.А. Синдром диареи. М.: Гэотар— Мед, 2002; с. 77—8.
2.Парфенов А.И. Энтерология. М.: Триада Х, 2002; с. 380—413.
3.Maki M., Collin P. Coeliac disease. Lancet. 1997; 349: 1755—9.
4.Feighery C. Coeliac disease. Br. Med. J. 2000; 319: 236—9.
473