Глава 36. Заболевания толстой кишки

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки — злокачественная опухоль, исходящая из эпителия тол) стой кишки.

Классификация

Представлена классификация в соот ветствии с гистологическими стадия ми:

2Высокодифференцированная адено карцинома.

2Низкодифференцированная адено карцинома.

2Недифференцированная/анаплас тическая аденокарцинома (раннее лимфогенное метастазирование и крайне неблагоприятный прогноз).

Прогноз при раке толстой кишки оценивают по Дюксу. Согласно этой классификации, выделяют следующие стадии:

А — опухоль, расположенная в преде лах слизистой оболочки.

В— опухоль прорастает стенку кишки, но поражение лимфатических уз

лов отсутствует.

С— опухоль прорастает стенку киш ки, вовлечены лимфатические

узлы.

D — имеются отдаленные метастазы.

Эпидемиология

Заболеваемость раком толстой кишки составляет около 30 на 100 000 населения в год. Практически все случаи рака тол стой кишки (90%) регистрируются у лиц старше 50 лет.

Риск развития рака толстой кишки по сле достижения 40 летнего возраста каждые 10 лет удваивается (табл. 3).

Этиология и патогенез

Генетические факторы

2Семейный аденоматозный полипоз яв ляется облигатным предраком.

2Синдром Линча (синдром наследствен ного неполипозного рака толстой киш ки) — заболевание, наследуемое по ау тосомно доминантному типу, сопро вождающееся развитием рака толстой кишки в возрасте моложе 45 лет (пре имущественная локализация в правых отделах). Данный синдром лежит в ос нове 5% всех случаев рака толстой кишки. Причиной служит мутация в одном из четырех генов, отвечающих за репарацию ДНК. Для ранней диагнос тики синдрома требуются генетическое консультирование и обследование.

Таблица 36.3 Риск развития рака толстой кишки

Группы населения	Риск, %
Все население	2—5
Пациенты с колоректальными аденомами размером менее 10 мм	5—10
Пациенты с отягощенной по раку толстой кишки наследственностью	10
Пациенты с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) при длительности	15
заболевания более 15 лет
Пациенты с колоректальными аденомами размером более 20 мм	50
Пациенты с семейным аденоматозным полипозом	100

551

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Факторы питания: к факторам риска от носятся богатая жирами, мясными про дуктами и обедненная балластными ве ществами пища, а также избыточная масса тела.

Другие факторы риска.

2Возраст старше 40 лет.

2Длительное курение.

2Отягощенная по раку толстой кишки наследственность.

2Длительный анамнез воспалительных заболеваний кишечника.

Внастоящее время сформулирована модель опухолевой прогрессии адено ма—рак. Рак толстой кишки возникает из мест дисплазии эпителия, а более 95% всех дисплазий представлены аденома ми. При длительном течении НЯК рак возникает в местах тяжелой дисплазии эпителия, не выступающих над слизис той оболочкой (“плоская аденома”).

Развитие опухоли от нормальной ткани через стадию аденомы до стадии рака длится от 3 до 5 лет и обусловлено накоп лением различных генетических дефек тов с активацией онкогенов и дезактива цией генов)супрессоров опухолей. При достижении критического общего числа генетических дефектов происходит ска чок от контролируемого роста к неконтро лируемому злокачественному росту.

Лимфогенное метастазирование про исходит в региональные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы поража ют в первую очередь печень и легкие.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина рака толстой киш ки неспецифична.

Основные “симптомы тревоги”:

2 примесь крови в кале, которая чаще

всего возникает при поражении пря мой кишки;

2 любое изменение характера стула у лиц старше 40 лет.

К другим симптомам относятся:

2слабость, утомляемость, потеря массы тела, лихорадка;

2симптомы непроходимости кишечника (поздний симптом);

2хроническая геморрагическая анемия, боли, пальпируемая опухоль, особенно при правосторонней локализации.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Почти 60% опухолей толстой кишки рас полагаются в прямой кишке, далее по ча стоте идет сигмовидная кишка (20%), за тем восходящая и слепая кишка (по 10%).

Основой верификации диагноза слу жит гистологическое исследование: рак толстой кишки, как правило, представ лен аденокарциномой, в 2—5% случаев — множественной аденокарциномой, что обусловливает необходимость исследо вания всей поверхности слизистой обо лочки толстой кишки.

Позволяют установить диагноз.

2Ректальное пальцевое исследование.

2Колоноскопия.

2Рентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрасти рованием (только при невозможности проведения полноценного эндоскопи ческого исследования).

Кдополнительным методам обследо вания относятся трансректальное ульт) развуковое исследование (УЗИ) и ком) пьютерная томография (КТ) брюшной полости для уточнения распространен ности и операбельности опухоли. Следу ющий этап диагностики включает поиск

552

Глава 36. Заболевания толстой кишки

отдаленных метастазов, для чего необхо димо проведение УЗИ и КТ брюшной по лости, рентгенологического исследова ния органов грудной клетки.

В зависимости от стадии заболевания у части пациентов может быть повышена

концентрация карциноэмбрионального антигена в сыворотке. Данный онкомар кер не является специфичным для зло качественного новообразования толстой кишки, и его обнаружение не может быть использовано в качестве теста ранней диагностики. Определение концентра ции карциноэмбрионального антигена имеет значение для наблюдения за боль ными после проведения радикальной операции: после успешного полного уда ления опухоли повышенный уровень данного онкомаркера нормализуется и вновь повышается при рецидиве.

Общие принципы лечения

Хирургическое лечение

2 Радикальное лечение.

При раке ободочной и сигмовидной кишки:

—резекция кишки с одномоментным удалением региональных лимфа тических узлов;

—резекция одиночных печеночных и

легочных метастазов.

2 Предоперационная (неоадъювантная) терапия.

2 Адъювантная терапия.

При раке толстой кишки послеопераци онное применение 5 фторурацила и ле) вамизола улучшает 5 летнюю выживае мость больных. На стадии клинических испытаний находятся моноклональные антитела.

2Паллиативная терапия.

—При раке толстой кишки: наложе ние обходных анастомозов или про тивоестественного заднего прохода.

—Региональная химиотерапия и хи миоэмболизация не влияют на

прогноз.

2 Ведение пациентов после лечения.

Местное рецидивирование опухоли возникает после “радикальной” резек ции рака толстой кишки приблизительно в 10—30% случаев независимо от ис пользованной хирургической методики и стадии опухоли. Большинство рецидивов (70%) регистрируется в первые два года после операции. В связи с этим после удаления опухоли требуется постоянное наблюдение за состоянием пациента.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при диагнос тировании опухоли на стадии А по Дю ксу составляет 100%, при стадии В — 80%, при стадии С — 60%.

Литература

1.Трапезников Н.Н., Поддубная И.В., ред. Справочник по онкологии. Выпуск 4. М., 1996.

2.Mandel J.S., Bond J.H., Church T.R., et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 1365—71.

3.Mandel J.S., Church T.R., Bond J.H., et al. The effect of fecal occult%blood screening on the incidence of colorectal cancer. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1603—7.

4.Winawer S. J., Zauber A.G., Ho M.N., O'Brien M.J., Gottlieb L.S., Sternberg S.S., et al. and The National Polyp Study Workgroup. Prevention of Colorectal Cancer by Colonoscopic Polypectomy. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 1977—81.

5.Smith R.A., et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of

553

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Cancer: Update of Early Detection	7.	Winawer S.L., Fletcher R.H., Miller L., et
Guidelines for Prostate, Colorectal, and		al. Colorectal cancer screening: Clinical
Endometrial Cancers. CA Cancer J. Clin.		guidelines and rationale. Gastroenterology.
2001; 51: 38—75.		1997; 1: 504—642.
6. Stryker S.J., Wolff B.G., Culp C.E.,	8.	Winawer S.L., Zauber A.G., Ho M.N., et al.
Libbe S.D., Ilstrup D.M., MacCarty R.L.		Prevention of colorectal cancer by colono%
Natural history of untreated colonic		scopic polypectomy. The National Polyp
polyps. Gastroenterology. 1987; 93:		Study Workgroup N. Engl. J. Med. 1993;
1009—13.		329: 1977—81.

554