Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
Абдоминальная боль
Боль представляет собой сложное ощу$ щение, в котором восприятие организ$ мом сильных (повреждающих) стиму$ лов — ноцицепция — соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент.
Боль в животе в большинстве случаев служит проявлением патологического процесса в брюшной полости. Болевые рецепторы полых органов брюшной по лости локализуются в мышечной и се розной оболочках, паренхиматозных ор ганов — в капсуле и брюшинном покрове.
По механизмам возникновения можно различить следующие виды абдоми нальной боли:
2спастическая (возникающая вслед ствие спазмов гладкой мускулатуры желудочно кишечного тракта — ЖКТ);
2дистензионная (возникающая вслед ствие растяжения полых органов брюшной полости);
2перитонеальная (обусловленная па тологическим процессом в брюшине);
2сосудистая (обусловленная ишемией органов брюшной полости).
В классических случаях наблюдается соответствие локализации боли и пора женного органа. Так, при заболеваниях
пищевода, желудка, двенадцатиперст$ ной кишки наблюдается боль в эпигаст$ ральной области. Необходимо помнить, что при инфаркте миокарда, нижнедоле вой пневмонии, плеврите, остром пиело нефрите может наблюдаться сходная ло кализация болей.
При заболеваниях желчевыводящих
путей, желчного пузыря и печени боль, как правило, отмечается в правом под$ реберье, при панкреатите — нередко ло кализуется в левом подреберье. Следует
помнить также о том, что боли в правом или левом подреберье сопровождают нижнедолевую плевропневмонию, по чечную колику, инфаркт селезенки.
Боли в околопупочной области харак терны для заболеваний тонкой кишки, а также для сосудистых заболеваний, та ких как аневризма брюшного отдела аор ты, нарушения мезентериального крово обращения.
Боли в правой подвздошной области
обычно обусловлены заболеванием сле$ пой кишки, червеобразного отростка, но могут также сопровождать патологию мочеточника.
Боли в левой подвздошной области, как правило, обусловлены патологией сигмовидной кишки, нередко диверти$ кулитом.
Боли в надлобковой области в боль шинстве случаев бывают вызваны пато логическими процессами в мочевом пу зыре, матке и ее придатках.
Для правильной постановки диагноза весьма важно правильно определять ха рактер боли в животе. Различают висце$
ральную, париетальную и иррадиирую$ щую боль.
Висцеральная боль. Источником проис хождения служат полые органы ЖКТ. Как правило, бывает плохо локализован ной, однако ощущается преимуществен но в области средней линии живота. По следнее связано с тем, что полые органы пищеварения получают двустороннюю иннервацию.
Висцеральные болевые волокна чувст вительны, главным образом, к механиче ским стимулам: натяжению брюшины, растяжению (с достаточно быстрым уве личением внутрипросветного давления) или сильному мышечному сокращению стенки полого органа. Нарушение мото
233
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
рики (спазм) играет роль универсального патофизиологического механизма, при сущего заболеваниям органов пищеваре ния различной природы.
Воспалительные изменения и ишемия также способны провоцировать появление висцеральной боли за счет того, что неко торые медиаторы воспаления и биологи чески активные вещества способствуют снижению порога болевой чувствительно сти механорецепторов, возбуждаемой стимулами растяжения и сокращения.
Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетатив ными реакциями (не приносящей облег чение рвотой, изменением артериально го давления и пульса и пр.).
Характерные зоны восприятия вис$ церальной боли: эпигастральная (при заболеваниях желудка, двенадцати перстной кишки, поджелудочной желе зы, печени, желчного пузыря), около пупочная (при поражении тонкой, сле пой кишки), гипогастральная (при по ражении толстой кишки, органов мало го таза).
При осмотре пациента определяется пальпаторная болезненность в месте ло кализации боли, однако защитное на пряжение мышц и симптомы раздраже ния брюшины не выявляются.
Париетальная боль. Возникает при во влечении в патологический процесс брю шинного покрова, брюшной стенки. Чет ко локализована (в определенном квад ранте живота), усиливается при измене нии положения тела, кашле.
Характерны следующие проекции па$ риетальной боли: эпигастральная об ласть (при язвенной болезни, панкреати те, холедохолитиазе), правый верхний квадрант живота (при гепатите, холеци стите, панкреатите), левый верхний ква дрант (при панкреатите, перисплените), правый нижний квадрант (при аппенди ците, мезентериальном лимфадените,
дивертикулите подвздошной кишки, или Меккеля), левый нижний квадрант (при дивертикулите сигмовидной кишки).
При осмотре пациента определяются болезненность, соответствующая лока лизации пораженного органа, и призна ки вовлечения в патологический процесс брюшинного покрова: защитное напря жение мышц передней брюшной стенки, ограничение дыхательных движений при глубокой пальпации правого подре берья, симптомы раздражения брюши ны. Как правило, развиваются лихорад ка и лейкоцитоз.
Выделяют также следующие разно$ видности боли.
Острая боль — интенсивное и непри ятное ощущение, обусловленное чрез мерной повреждающей стимуляцией чувствительных рецепторов.
Хроническая боль представляет собой результат дисфункции нормального но цицептивного канала, в частности, нару шение функции студенистого вещества.
Существуют разновидности хроничес кой боли: гипералгезия (боль, возникаю щая под воздействием мягких поврежда ющих стимулов); аллодиния (боль, возни кающая под воздействием стимулов не повреждающей интенсивности); спонтан$ ные болевые спазмы (боль, возникающая
вотсутствие инициирующих стимулов).
Ввозникновении гипералгезии и алло динии играет роль нарушение баланса нейро гуморальных воздействий:
2 снижение порога чувствительности
периферических ноцицептивных окончаний под влиянием брадикини нов, простагландинов;
2облегчение передачи нервного им пульса на уровне заднего рога спин ного мозга под влиянием некоторых медиаторов: оксид азота NO, нейро пептидов, вещества Р, пептида, от носящегося к гену кальцитонина, фактора роста нервов.
234
Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
Нельзя исключить, что данные меха |
|
порфирия, тромбоз мезентериаль |
|||||
низмы вовлечены в формирование боле |
|
ных |
сосудов, |
разрыв аневризмы |
|||
вого ощущения при функциональных за |
|
брюшного отдела аорты. |
|||||
болеваниях верхних отделов ЖКТ и ки |
|
|
|
|
|
|
|
шечника. |
Боль в животе может служить прояв |
||||||
Иррадиирующая боль. Локализуется в |
лением или "маской" таких заболева |
||||||
участках тела, получающих общую ин |
ний и состояний, как депрессия, заболе |
||||||
нервацию (из одного сегмента спинного |
вания позвоночника, болезни щитовид |
||||||
мозга) с пораженным органом пищева |
ной железы, анемия, инфекция моче |
||||||
рения. Иррадиация наблюдается как |
вых путей. |
|
|
|
|||
при париетальной боли, так и при до |
Появление абдоминальной боли не |
||||||
статочно выраженной висцеральной |
редко связано с приемом некоторых ве |
||||||
боли. |
ществ (например, алкоголя, никотина), |
||||||
Опасные симптомы, сопровождаю |
ЛС — антибиотика эритромицина, не |
||||||
щие абдоминальную боль, указывают на |
стероидных |
противовоспалительных |
|||||
необходимость срочных диагностичес |
средств |
(НПВС), |
кортикостероидов, |
||||
ких мероприятий, интенсивного наблю |
препаратов железа, цитостатиков, ими |
||||||
дения и решения вопроса о необходимо |
прамина. |
|
|
|
|
||
сти неотложного хирургического вме |
Следует помнить, что у пожилых па |
||||||
шательства. |
циентов, а также лиц, страдающих са |
||||||
К ним относятся: |
харным диабетом, возможны "стертая" |
||||||
2 |
головокружение, слабость, апатия; |
клиническая симптоматика, отсутствие |
|||||
2 |
артериальная гипотензия, тахикар |
отчетливых болевых ощущений; данные |
|||||
|
дия; |
объективного обследования также могут |
|||||
2 |
видимое кровотечение; |
быть скудными. Основными симптомами |
|||||
2 |
лихорадка; |
в таких случаях могут служить измене |
|||||
2 |
повторная рвота; |
ния психического статуса и поведения, |
|||||
2 |
нарастающее увеличение объема |
отказ от приема пищи. |
|
||||
|
живота; |
Нервные или гуморальные факторы |
|||||
2 |
отсутствие отхождения газов, пери |
болевой чувствительности. |
|||||
|
стальтических шумов; |
Среди химических медиаторов, участ |
|||||
2 |
усиление боли в животе; |
вующих в ноцицептивной передаче вы |
|||||
2 |
напряжение мышц брюшной стенки; |
деляют: |
|
|
|
|
|
2 |
положительный симптом Щетки |
2 |
Нейротрансмиттеры: норадреналин, |
||||
|
на—Блюмберга; |
|
серотонин |
(5 гидрокситриптамин), |
|||
2 |
выделения из влагалища; |
|
гистамин, вазоинтестинальный пеп |
||||
2 |
обмороки во время дефекации; боль, |
|
тид (ВИП) и NO, тахикинины (веще |
||||
|
остро возникшая и сохраняющаяся |
|
ство Р,нейрокинины А и В).Тканевые |
||||
|
6 ч и более. При появлении у пациен |
|
медиаторы: кинины |
(брадикинин, |
|||
|
та болей в животе необходимо про |
|
каллидин), простагландины, Н+, |
||||
|
водить дифференциальный диагноз |
|
АТФ, молочная кислота, К+. |
||||
|
с такими часто встречающимися за |
2 |
Опиоидные пептиды. |
|
|||
|
болеваниями и состояниями, как ин |
|
|
|
|
|
|
|
фаркт миокарда, нижнедолевая пле |
К |
нейромедиаторам, |
вызывающим |
|||
|
вропневмония, диабетический кето |
расслабление гладких мышечных клеток |
|||||
|
ацидоз, острая перемежающаяся |
(ГМК) ЖКТ, относятся ВИП и NO. ВИП |
|||||
235
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Соматостатин
(—)(+)
|
|
Опоиды |
|
Опоиды |
ГАМК |
Соматостатин |
Бомбезин |
(—)(+)
|
(—) |
(+) |
|
|
|
ВИП |
NO |
Тахикинины |
|
АХ |
|
|
|
ВР и ВК |
Расслабление |
Сокращение |
Рисунок 28.1 Регуляция сократительной активности гладких мышечных клеток билиар ного тракта
ГАМК — γ аминомасляная кислота; NO — оксид азота; ВИП — вазоинтестинальный пептид; АХ — ацетилхолин; ВР — вещество Р; ВК — вещество К;
+ означает стимуляцию;
— означает подавление.
внутри мышечных клеток стимулирует повышение уровня цАМФ, а NO повы шает уровень цГМФ. ВИП и NO взаимно усиливают продукцию друг друга.
Ацетилхолин и тахикинины (вещество Р и вещество К) вызывают сокращение ГМК.
Существуют также виды нейромедиа торов, которые не только воздействуют на мышечные клетки напрямую, но и влияют на высвобождение других "рас слабляющих" и "тонизирующих" медиа торов (см. рис. 28.1).
ГАМК стимулирует, а опиоидные пеп тиды подавляют выделение ВИП и NO.
Соматостатин стимулирует выделе ние ГАМК и подавляет выделение опи оидных пептидов, таким образом, по
вышая выделение релаксирующих ме диаторов.
Бомбезин стимулирует нейрональное выделение ацетилхолина, вещества Р и К, в то время как соматостатин и опиоид ные пептиды тормозят выделение этих медиаторов.
Эндогенные опиаты играют двоякую роль в регуляции сократительной актив ности ГМК. При связывании опиатов с µ и δ опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а при связыва нии с κ рецепторами — замедление мо торики пищеварительного тракта.
Серотонин оказывает различное дейст вие на ГМК: связывание серотонина с 5 HТ3 способствует расслаблению, а с 5 HТ4
— сокращению мышечного волокна.
236