- •Оглавление
- •Обращение к читателям
- •Авторский коллектив
- •Издательская группа
- •Как пользоваться руководством
- •Список сокращений
- •Список условных обозначений
- •Глава 1. Антацидные средства
- •Глава 2. Средства с гастропротективным эффектом
- •Обволакивающие и вяжущие средства
- •Простагландины
- •Глава 4. Ингибиторы протонной помпы
- •Глава 5. Средства, повышающие тонус и стимулирующие моторику желудочно(кишечного тракта
- •Средства, стимулирующие перистальтику кишечника (агонисты ацетилхолина)
- •Средства, регулирующие моторику ЖКТ (антагонисты дофаминовых рецепторов)
- •Глава 6. Препараты пищеварительных ферментов
- •Ферменты желудка
- •Ферменты поджелудочной железы
- •Препараты, содержащие пищеварительные ферменты растительного или грибкового происхождения
- •Глава 7. Желчегонные средства
- •Лекарственные средства, стимулирующие секрецию желчных кислот (холеретики)
- •ЛС, содержащие желчные кислоты и желчь
- •ЛС химического синтеза
- •Фитопрепараты
- •Лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики)
- •Магния сульфат
- •Лекарственные средства смешанного действия
- •Глава 8. Холелитолитические средства
- •Глава 9. Гепатопротекторы
- •“Эссенциальные” фосфолипиды
- •Аминокислоты и их производные
- •Адеметионин
- •Лактулоза
- •Орнитин+аспартат
- •Глава 11. Средства для лечения и профилактики вирусных инфекций
- •Аналоги нуклеотидов
- •Рибавирин
- •Ламивудин
- •Производные амантана
- •Вакцины для профилактики вирусных гепатитов
- •Вакцины для профилактики вирусного гепатита В
- •Глава 13. Противодиарейные средства
- •ЛС, угнетающие перистальтику кишечника (стимулирующие опиоидные рецепторы кишечника)
- •Обволакивающие ЛС
- •Адсорбенты и анионообменные смолы
- •Глава 14. Слабительные средства
- •Глава 15. Средства, уменьшающие метеоризм
- •Диметикон и симетикон
- •Глава 16. Пробиотики
- •Глава 17. Нутрицевтики
- •Глутамин
- •Аргинин
- •Аминокислоты с разветвленной цепью
- •Среднецепочечные жирные кислоты
- •Глава 18. Средства для лечения геморроя
- •Глава 19. Антибактериальные средства
- •Глава 20. Средства, нормализующие свертываемость крови
- •Активаторы образования тромбопластина
- •Препараты витамина К
- •Глава 21. Средства, снижающие чревный кровоток
- •Глава 22. Средства для лечения абдоминальной боли
- •Наркотические анальгетики (опиоиды)
- •Местные анестетики
- •Глава 23. Спазмолитики
- •Миотропные спазмолитики
- •Блокаторы натриевых каналов
- •Блокаторы кальциевых каналов
- •Донаторы оксида азота (нитраты)
- •Ингибиторы фосфодиэстеразы
- •Инфликсимаб
- •Глава 25. Глюкокортикоиды
- •Глава 26. Цитостатики
- •Глава 27. Диуретики
- •Глава 28. Основные клинические симптомы и синдромы при заболеваниях органов пищеварения
- •Абдоминальная боль
- •Колики
- •Непроходимость кишечника
- •Диспепсия
- •Дисфагия
- •Гематомегалия и спленомегалия
- •Основные лабораторные синдромы при заболеваниях печени
- •Желтуха
- •Холестаз
- •Цитолитический синдром
- •Иммуновоспалительный синдром
- •Печеночная недостаточность
- •Лихорадка
- •Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
- •Мальабсорбция
- •Потеря массы тела
- •Зуд заднего прохода (анальный зуд)
- •Глава 29. Заболевания пищевода
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Инфекционные и лекарственные эзофагиты
- •Ахалазия кардии
- •Эзофагоспазм
- •Пищевод Баррета
- •Рак пищевода
- •Глава 30. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Хронический гастрит
- •Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori
- •Аутоимунный хронический гастрит
- •Функциональная диспепсия
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Синдром Золлингера—Эллисона
- •Предраковые заболевания желудка
- •Рак желудка
- •Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря
- •Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Муковисцидоз
- •Желчнокаменная болезнь
- •Холангит
- •Дисфункция сфинктера Одди
- •Рак поджелудочной железы
- •Глава 32. Заболевания печени
- •Острые вирусные гепатиты
- •Острый вирусный гепатит А
- •Острый вирусный гепатит В
- •Острый вирусный гепатит С
- •Острый вирусный гепатит B+D
- •Хронические вирусные гепатиты
- •Хронический гепатит В
- •Хронический гепатит С
- •Хронический гепатит D
- •Алкогольная болезнь печени
- •Стеатоз печени
- •Алкогольный гепатит
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольный стеатогепатит
- •Лекарственные поражения печени
- •Некроз гепатоцитов III зоны ацинуса
- •Некроз гепатоцитов I зоны ацинуса
- •Стеатогепатит
- •Фиброз
- •Поражение сосудов
- •Острый гепатит
- •Хронический гепатит
- •Опухоли печени
- •Аутоиммунный гепатит
- •Первичный билиарный цирроз
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния
- •Гепатоцеллюлярная карцинома
- •Глава 33. Заболевания тонкой кишки
- •Мальабсорбция лактозы
- •Мальабсорбция сахарозы,изомальтозы
- •Целиакия (глютеновая энтеропатия)
- •Болезнь Уиппла
- •Кишечная лимфангиэктазия
- •Синдром короткой кишки
- •Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
- •Паразитарные инфекции, вызывающие нарушение всасывания в тонкой кишке
- •Аскаридоз
- •Лямблиоз
- •Доброкачественные опухоли тонкой кишки
- •Злокачественные опухоли тонкой кишки
- •Карциноид
- •Метастатическое поражение тонкой кишки
- •Глава 34. Хронические воспалительные заболевания кишечника
- •Болезнь Крона
- •Неспецифический язвенный колит
- •Глава 35. Синдром раздраженного кишечника
- •Глава 36. Заболевания толстой кишки
- •Дивертикулярная болезнь толстой кишки
- •Псевдомембранозный колит
- •Ишемический колит
- •Лимфацитарный и коллагеновый колит
- •Полипы толстой кишки
- •Особые формы полипов толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала
- •Геморрой
- •Трещины заднего прохода
- •Проктит
- •Одиночная язва прямой кишки
- •Глава 38. Диарея и запор
- •Неинфекционная диарея
- •Инфекционная диарея
- •Запор
- •Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения
- •Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- •Глава 40. Ведение отдельных групп пациентов с заболеваниями органов пищеварения
- •Ведение пациентов пожилого возраста с заболеваниями органов пищеварения
- •Недостаточность питания
- •Нервная анорексия
- •Нервная булимия
- •Ожирение
- •Парентеральное питание
- •Энтеральное питание
- •Диетотерапия
- •Диеты с измененной консистенцией продуктов
- •Диеты с повышенным содержанием питательных компонентов
- •Указатель международных и торговых наименований лекарственных средств
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •Приложение 1. Применение ЛС у пациентов с заболеваниями печени
- •Приложение 2. Применение ЛС у пациентов с почечной недостаточностью
- •Приложение 3. Применение ЛС при беременности
- •Приложение 4. Применение ЛС при грудном вскармливании
- •Приложение 5. Применение ЛС у детей
- •Приложение 6. Взаимодействие ЛС и пищи
- •Приложение 7. Лабораторные показатели крови
- •Приложение 8. Суточная потребность организма в витаминах и микроэлементах
- •Указатель заболеваний, симптомов и синдромов
- •Указатель алгоритмов диагностики и ведения пациентов
- •Указатель таблиц
- •Указатель рисунков
- •Указатель реферативных обзоров
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Глава 8. Холелитолитические средства
Указатель описаний ЛС
Производные деоксихолевой кислоты:
Урсодеоксихолевая кислота |
948 |
Урсофальк |
951 |
Хенодеоксихолевая кислота |
964 |
Хенофальк |
966 |
Холестериновые желчные камни образуются из за
повышенной секреции холестерина в желчные пу ти. Для изменения состава желчи с целью уменьше ния образования и растворения холестериновых конкрементов предложено применение желчных кислот — производных деоксихолевой кислоты: хе нодеоксихолевой кислоты (ХДХК) и урсодеоксихо левой кислоты (УДХК). УДХК является изомерной формой ХДХК и сходна с ней по механизму дейст вия и фармакологическим свойствам. В физиологи ческих условиях ХДХК и УДХК синтезируются пе ченью и в значительных количествах находятся в кишечнике.
Механизм действия
ХДХК и УДХК ингибируют микросомальный фер мент — 3 гидрокси 3 метилглутарил коэнзим А (ГМГ КоА) редуктазу, вследствие чего тормозят синтез холестерина в печени и уменьшают его сек рецию в желчь, в меньшей степени — угнетают его всасывание из кишечника и повышают раствори мость холестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы. Они снижают концентрацию в желчи холестерина и повышают содержание в ней конъю гированных желчных кислот, ингибируют всасыва ние жиров и липофильных желчных кислот в ки шечнике, стимулируют выведение токсичных желчных кислот через желчевыводящие пути в ки шечник. ХДХК уменьшает соотношение триокси холовых и диоксихоловых кислот, увеличивает со держание гликохоловой кислоты по сравнению с таурохоловой, повышает концентрацию фосфо липидов. В результате литогенный (холато холес териновый) индекс желчи снижается, холестерин мобилизуется из конкрементов и холестериновые камни постепенно растворяются. При прекращении терапии состав желчи возвращается к прежнему.
Кроме того, ХДХК и УДХК оказывают холерети ческое действие, увеличивая объем секретируемой желчи.
82
УДХК стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, активи рует липазу и улучшает пищеваре ние, снижает концентрацию глюкозы в крови.
Кроме того, УДХК тормозит иммуно логические реакции в печени: умень шает экспрессию антигенов гистосов местимости HLA 1 на мембране гепато цитов и HLA 2 на холангиоцитах (при длительном применении у больных би лиарным циррозом), уменьшает число эозинофилов и цитотоксичных Т лим фоцитов, снижает активность иммуног лобулинов IgМ, экспрессию дипепти дилпептидазы 4 и образование интер лейкина 2.
Фармакокинетика
При пероральном приеме ЛС почти полностью абсорбируются: в тощей кишке — путем пассивной диффузии и в подвздошной — посредством актив ного транспорта. После приема внутрь 500 мг УДХК концентрация в плазме крови через 30, 60 и 90 мин составляет 3,8, 5,5 и 3,7 ммоль/л соответственно. УДХК и ХДХК проникают в печень, соединяются там с аминокислотами и выделяются с желчью. Терапевтичес кий эффект зависит от концентрации препаратов в желчи. Максимальная концентрация УДХК в желчи отмеча ется при суточной дозе 10—14 мг/кг. При дальнейшем увеличении дозы концентрация УДХК в желчи не повы шается. С белками связывается на 96— 99%. УДХК и ХДХК проникают через плаценту. Оба ЛС участвуют в энтеро гепатической циркуляции. ХДХК час тично подвергаются биотрансформа ции с образованием литохолевой кис лоты. На 50—70% выводятся с желчью и калом.
Глава 8. Холелитолитические средства
Место в терапии
Показания.
2“Плавающие” (не спаянные со стенкой) рентгенонегативные холестериновые камни желчевыводящих путей и желчного пузыря до 1,5—2 см в диаме тре при наличии проходимости пузыр ного и общего желчного протоков и со храненной функции желчного пузыря.
2Для УДХК — первичный билиарный цирроз печени, первичный сколерози рующий холангит, острый гепатит (хо лестатическая форма), хронический алкогольный гепатит, билиарный реф люкс гастрит, билиарный рефлюкс эзофагит, дискинезия желчевыводя щих путей, атрезия внутрипеченочных желчных ходов, холестаз при паренте ральном питании, профилактика пора жения печени при приеме гормональ ных контрацептивов и цитостатиков.
Растворение холестериновых камней в желчном пузыре производными дезок сихолевой кислоты эффективно лишь у больных с открытым пузырным прото ком и нормальной функцией желчного пузыря, у которых имеются мелкие кам ни, наполняющие желчный пузырь ме нее чем на 50%.
Растворение холестериновых камней желчных путей продолжается от 3 мес до 2—3 лет в зависимости от размера и состава камней. Если через 1 год камни не уменьшаются в размере, продолже ние фармакотерапии нецелесообразно. При правильных показаниях, достаточ ных дозах и регулярном приеме ЛС в те чение 1 года удается растворить или уменьшить желчные камни у 50—88% больных. Старые холестериновые камни полностью не растворяются. Растворе ние может останавливаться, если по верхность камня покрыта солями каль
83
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ция или пигментом. У больных, страдаю щих ожирением, желчные камни раство ряются медленнее. Если не удается до биться снижения массы тела, дозу ЛС у таких больных следует увеличить. Важное значение имеет регулярный прием ЛС. Прерывание лечения на не сколько недель приводит к необходимос ти начинать терапию заново.
Во время лечения рекомендуется кон тролировать активность трансаминаз, щелочной фосфатазы и уровень билиру бина через 1 месяц после начала лече ния, а затем через каждые 2—3 месяца. Пероральную холеграфию или УЗИ про водят каждые 6 месяцев. После раство рения камней препарат следует приме нять еще в течение 3 мес. После прекра щения приема ХДХК или УДХК желчь в большинстве случае становится вновь литогенной, чрезмерно насыщенной хо лестерином.
В связи с этим рекомендуют три вари анта ведения больных.
2Ежедневный прием пшеничных отру бей, адсорбирующих холестерин, что препятствует образованию желчных камней. У тучных больных важно од новременное снижение массы тела.
2Постоянная терапия с использованием уменьшенной дозы ХДХК или УДХК.
2После растворения камней — только рентгенологический контроль каждые 12 месяцев.
Вслучае образования новых холесте риновых камней проводят новый курс терапии.
Противопоказания и предостережения
Производные деоксихолевой кислоты противопоказаны при рентгенопозитив ных (кальцифицированных) камнях,
циррозе печени, воспалительных забо леваниях желчного пузыря и желчных протоков, эмпиеме желчного пузыря, полной или частичной обструкции желч ных путей и частых коликах, энтеритах и колитах, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, пече ночной или почечной недостаточности, беременности, кормлении грудью, повы шенной чувствительности к ЛС.
Взаимодействия
При одновременном применении холес тирамин, колестипол и содержащие гид роксид алюминия антациды связывают кислоты желчи, снижают всасывание и эффективность ХДХК и УДХК. При на значении одновременно с пероральными гипогликемическими средствами их дей ствие усиливается. При сочетании с цик лоспорином его абсорбция увеличивается. Не рекомендуется одновременный прием ЛС, увеличивающих содержание холес терина в желчи (эстрогены, фибраты).
Побочные эффекты
Диарея, тошнота, боли в эпигастрии, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, кальциниро вание желчных камней, сыпь, кожный зуд, аллергические реакции.
Литература
1.Голочевская В.С., Геня Л.П. Консерва тивное лечение больных желчнока менной болезнью препаратами хено дезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. Клин. мед. № 7—8; 1992; с. 60—63.
2.Гребенев А.Л., Геня Л.П. Отдаленные ре
84
|
Глава 8. Холелитолитические средства |
зультаты холелитолитической тера |
гольного гепатита. Клин. мед. № 5, |
пии у больных желчнокаменной болезнью |
1998; с. 26—28. |
препаратами хено и урсодезоксихолевой |
4. Шептулин А.А. Новые возможности |
кислот. Клин. мед. № 6, 1991; с. 63—67. |
применения урсодезоксихолевой кисло |
3. Преображенский В.Н., Гаяновский В.Ю. |
ты в гастроэнтерологии. Клин. мед. |
Эффективность урсодезоксихолевой |
№ 4, 1996; с. 8—10. |
кислоты в лечении хронического алко |
|
85