РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Запор

Указатель описаний ЛС

Слабительные ЛС:
Plantaginis ovatae semen
Мукофальк	842
Глицерол	761
Касторовое масло	784
Лактулоза
Магния сульфат	813
Морская капуста
Сенны листья
Спазмолитики:
Тримебутин
Прокинетики:
Метоклопрамид	827
Тегасерод

Препараты, содержащие желчь:

Лиофилизированная желчь

Запор — состояние, проявляющееся урежением ак тов дефекации до двух раз в неделю или менее и (или) выделением твердых каловых масс, сопровож дающееся ощущением напряжения при дефекации.

Запор также характеризуется уменьшением су точной массы кала, хотя этот показатель весьма различается в зависимости от социально экономи ческих и региональных условий. В разных популя циях населения существенно различается и нор мальный ритм дефекации. Согласно данным эпиде миологических исследований, в развитых странах хроническими запорами страдают до 40% населе ния, причем их частота существенно возрастает в старших возрастных группах.

Этиология и патогенез

Важнейшее значение для правильного понимания характера запора у конкретного пациента имеет выяснение его причины. Условно причины запора можно разделить на три группы.

Частые причины запора.

2Диета с низким содержанием растительных во локон.

2Пожилой возраст.

2Низкая двигательная активность.

2Беременность.

Менее частые причины запора.

2 Заболевания аноректальной зоны (стриктуры, выпадение слизистой оболочки, трещины и т.д.).

2Прием определенных ЛС (алюмосодержащие ан тациды, препараты железа, антихолинергичес кие препараты, опиаты и т. д.).

2Непроходимость кишечника (опухоль, псевдооб струкция).

2Нейрогенная анорексия.

Редко встречающиеся причины запора.

2Метаболические и эндокринные нарушения (ги потиреоз, гипокалиемия, гиперкальциемия, пор фирия, отравление свинцом и т. д.).

580

				Глава 38. Диарея и запор
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ				больных с запорами
	Запор — затрудненная, редкая (2 раза в неделю или реже) дефекация
	с ощущением неполного опорожнения кишечника
	Особенности питания
	• Низкое содержание в рационе не перевариваемой клетчатки
	• Малое количество жидкости
	• Употребление термически обработанной пищи
	Да			Нет
Коррекция диеты		Сопутствующие заболевания (СД,		Прием медикаментов
		гипотиреоз, гиперкальциемия,		(опиаты, психотропные
		неврологические нарушения,		средства, блокаторы Са++
		психические расстройства)		каналов, противосудорожные
				препараты)
	Да		Нет	Да
Лечение основного			Проведение	По возможности,
заболевания			ирригоскопии	отмена препарата или
				замена его препаратом
				другой группы
		Наличие патологических изменений
Нет					Да
Функциональный запор			Дивертикулы	Болезнь	Опухоли,
				Гиршпрунга	суживающие
Проведение массажа по кишке с					просвет
радиоактивной меткой в течение
пяти дней			• Коррекция диеты
			• Слабительные		Хирургическое
Замедление эвакуации менее			увеличивающие
					лечение
80% радионуклида за этот			объем каловых масс
период			• Осмотические слабительные
			• Слабо абсорбируемые
			диолигосахара
Да	Нет		• Прокинетики
Нарушение пропульсивной		Изменения аноректальной
активности толстой кишки		области
• Коррекция диеты			Подбор терапии
• Слабительные, увеличивающие			осуществляется
объем каловых масс			в специализированных
• Осмотические слабительные			учреждениях
• Слабо абсорбируемые			(формирование
диолигосахара			биологической обратной
• Прокинетики			связи, аноректальная
• Субтотальная колэктомия с			миотомия)
илеоректальным анастомозам
					581

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

2 Неврологические нарушения (цереб ральные заболевания, поражение спинного мозга, вегетативная нейропа тия, миопатия и т. д.)

2 Склеродермия.

Важнейшее значение в природе запо ров имеют нарушения нормальной пе ристальтики кишки. К запору приводят как снижение активности пропульсив ных сокращений гладких мышц кишки, так и неупорядоченная избыточная ак тивность ее локальных сегментов. Опре деленное значение имеет и снижение чувствительности рецепторного аппа рата кишки, приводящее к ее растяже нию и нарушению нормального прохож дения каловых масс. Вследствие нару шенного пассажа длительный контакт кала и слизистой оболочки толстой кишки сопровождается дегидратацией и уплотнением кишечного содержимого, что также ухудшает возможности его транзита.

Клинические признаки и симптомы

Основными клиническими проявления ми хронического функционального за пора являются следующие симптомы (либо их сочетание), проявляющиеся в течение по крайней мере 12 недель, не прерывно или дискретно (Римские кри

терии II):

2 Затруднение при более 1/4 дефека ций.

2Вздутие живота или твердый кал при более 1/4 дефекаций.

2Чувство незавершенности эвакуации при более 1/4 дефекаций.

2Мануальная помощь при осуществле нии более 1/4 дефекаций (“пальцевая” эвакуация).

2Менее 3 дефекаций в неделю.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Первичный сбор анамнеза.

2Исключение наиболее частой причи ны: недостаточного количества пище вых волокон в рационе.

2Исключение влияния приема ЛС (ан тагонисты кальция, опиаты и т. д.).

2Выявление “симптомов тревоги”(поте ря массы тела, наличие крови в кале).

Клиническое обследование включает.

2Пальпацию брюшной полости (опухо ли кишки).

2Ректальное исследование (геморрой, выпадение слизистой оболочки пря мой кишки, трещины прямой кишки, анальная опухоль).

Лабораторно инструментальные ис следования.

2 Развернутый клинический анализ крови, анализ кала для выявления скрытой крови (выявление “симпто мов тревоги“: анемия, увеличение СОЭ, положительная реакция Вебера).

2При необходимости — биохимические анализы крови и определение уровня гормонов в крови (исключение гипер кальциемии, гипокалиемии, гипотире оза и т. д.).

При недавно возникшем запоре (менее 6 мес), при возрасте пациента старше 40 лет, наличии “симптомов тревоги” про водят следующие инструментальные ис следования.

2 Ректороманоскопия (внутренний ге моррой, трещина заднего прохода, свищи, опухоль прямой кишки и т. д.).

2 Колоно или ирригоскопия (исключе ние дивертикулов, опухолей и других изменений более проксимальных от делов толстой кишки).

582

Глава 38. Диарея и запор

2В отсутствие изменений толстой киш ки — рентгеновское исследование тон кой кишки (болезнь Крона, дивертику лы, опухоли и т. д.).

2При показаниях для оценки состояния других органов брюшной полости: проведение УЗИ, КТ, ЭГДС.

Редко назначаемые (при затруднении в диагностике) исследования.

2Исследование двигательной функции толстой кишки (при инертной толстой кишке).

2Ректальная манометрия (при наруше ниях дефекации).

Дифференциальный диагноз

Важнейшей задачей является своевре менное исключение органической при чины заболевания, прежде всего опухо ли кишки. Клинические проявления, ха рактерные для функциональных запо ров, могут маскировать течение воспали тельных заболеваний кишки, диверти кулеза.

Требуется исключение патологичес ких изменений других органов и систем (почечная недостаточность, гипотиреоз и т.д.). При “симптомах тревоги” (ректаль ные кровотечения, анемия, лихорадка, потеря массы тела) необходимо немед ленное и подробное клиническое обсле дование пациента.

Общие принципы лечения

Лечение запора основывается на устра нении вызывающей его причины. При запоре, возникающем вследствие забо леваний кишки и системных заболевани ях, назначают соответствующее лече ние. При функциональном запоре важ нейшем принципом лечения пациентов

является изменение их привычек пита ния — увеличение приема пищевых во локон и потребления жидкости до 1,5—2 л в сутки. Необходимо учитывать, что увеличение содержания пищевых воло кон в рационе (особенно у пожилых лю дей) во избежании развития метеоризма следует проводить постепенно.

В качестве источника пищевых воло кон наиболее целесообразно использова ние пшеничных отрубей, которые жела тельно добавлять в кашу или суп. Отру би предпочтительно должны быть грубо го помола. Употребление хлеба из муки грубого помола, фруктов и овощей, со держащих большое количество клетчат ки, также необходимо.

Кроме изменения характера питания пациенты, страдающие запором, должны избегать малоподвижного образа жизни, длительного сидения. Пациенту следует объяснить, что для дефекации желатель но установить определенное время и из бегать чрезмерного растяжения кишки, не игнорируя позывы на дефекацию; вредно и длительно тужиться, находясь долгое время в туалете. Очень важно убе дить пациента отказаться от бессистем ного приема слабительных ЛС и частой постановки очистительных клизм.

При плохой переносимости отрубей и других растительных волокон, при функциональных запорах возможно длительное применение слабительных ЛС, вызывающих увеличение объема ка ловых масс.

CPlantaginis ovatae semen внутрь10 г 2—3 р/сут или

Морская капуста внутрь Ѕ — 1 чайная ложка 1 р/сут

Длительное время можно принимать лактулозу — слабительное ЛС с осмоти ческим действием. Синтетический диса харид, не гидролизующийся в тонкой

583

РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

кишке, поступает в толстую кишку, где под воздействием микробной флоры рас щепляется с образованием низкомолеку лярных органических кислот, что приво дит к снижению pH кишечной среды. По мимо увеличения осмотического давле ния ЛС способствует увеличению объема каловых масс.

А Лактулозар/сут внутрь 20 мл 2—3

Хорошо зарекомендовал себя при ле чении функциональных запоров пре парат макроголь. Попадая в кишку, ма кроголь 4000 за счет образования водо родных связей с молекулами воды вы зывает увеличение объема каловых масс, а также их разжижение. При этом ЛС, обладая большой молекуляр ной массой, не всасывается и не мета болизируется. К достоинствам препа рата относятся отсутствие привыкания к его действию и способность восста новления естественных позывов к де фекации.

АМакроголь внутрь 10—20 г/сут, растворив в воде

Солевые осмотические слабительные (магния сульфат, натрия сульфат) должны применяться лишь кратковре менно для подготовки к исследованию толстой кишки, в противном случае они могут вызвать выраженные электролит ные нарушения, тяжелые диспепсичес кие проявления.

CМагния сульфат внутрь 30 г, рас% творив в теплой воде ( для подго%

товки к ирригоскопии)

Не следует так же длительно приме нять растительные слабительные ЛС раздражающего действия — антрагли

козиды (производные сенны, ревеня,

крушины). Вещества, образующиеся из их главного действующего компо нента эмодина, воздействуют на окон чания нервных волокон, контролирую щих тоническую и сократительную функции кишки. При длительном при менении эти ЛС способны вызывать крайне нежелательные последствия — от формирования инертной толстой кишки и более частого развития аллер гических реакций до повышенного рис ка развития рака толстой кишки. Одна ко кратковременное применение этих препаратов (например, в послеопера ционный период) может быть оправ данным.

CМасло касторовое внутрь 25 мл на прием или

Сенны листья внутрь 30—60 мг 1 р/сут на ночь

Слабительные ЛС, размягчающие ка ловые массы, можно принимать лишь ог раниченное время (с учетом их отрица тельного воздействия на всасывание и метаболизм витаминов, а также возмож ное развитие нарушений водно электро литного баланса).

CГлицерол 1 свеча 1 р/сут

Поскольку энкефалины естественно го происхождения играют важную роль в нормальном регулировании двига тельной функции пищеварительного тракта, использование синтетического энкефалинергического агониста три мебутина у пациентов с функциональ ным запором может оказаться эффек тивным.

АТримебутин внутрь 100 мг 3 р/сут, 3—4 нед

584

Глава 38. Диарея и запор

При гипомоторной дискинезии толстой кишки хороший эффект могут оказать прокинетики — метоклопрамид.

АМетоклопрамид внутрь 10 мг 3 р/сут, 2 нед

Агонист 5HT4 рецепторов серотонина тегасерод приводит к усилению секре ции и двигательной функции кишки.

А Тегасерод4 нед внутрь 6 мг 2 р/сут, 3—

При функциональных запорах эффек тивными могут оказаться ЛС, дающие желчегонный эффект и содержащие желчные кислоты (за счет усиления секре торной и двигательной активности ЖКТ).

CЛиофилизированная желчь внутрь 20 мг 3 р/сут (после еды)

Литература

1.Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапо% порт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологоии. М.: М%Вести, 2001.

2.Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И. Гастро% энтерология (справочник). М.: Русский врач, 1998.

3.Camilleri M. Clinical subgroups of chronic constipation. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999; 31 Suppl 3: 253—4.

4.Read N.W. The relationships between colonic motility and transport. Scand. J. Gastroenterol. 1984; 19: 35—42.

5.Sounders D.R., Sillery J., Rachmilewitz D. Effect of bisacodyl on the structure and function of rodent and human intestine. Gastroenterology. 1977; 72: 849—56.

6.Shiller L.R. Review article: the therapy of constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 6: 749—63.

585