РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Пищеварительная система

В предыдущей главе были описаны первые пять органов пище­ варительного тракта (до желудка и начального отдела тонкой кишки включая двенадцатиперстную кишку).

Эта глава продолжает описание пищеварительного тракта за пределами желудка, начиная с тонкой кишки. Если бы при вскрытии тонкую кишку полностью удалили из тела и отдели­ ли от ее брыжеечного крепления, развернули и вытянули, то в длину она составила бы в среднем 7 метров. В течение жизни с хорошим мышечным тонусом действительная длина тонкой кишки меньше и составляет 4,5-5,5 метров. Однако следует иметь ввиду индивидуальные особенности. В одном исследо­ вании из 100 вскрытий разброс длин тонкой кишки составил от 4,5 м до 9,5 м. Диаметр тонкой кишки составляет примерно 3,8 см в проксимальном и около 2,5 см в дистальном отделе.

Толстая кишка начинается в нижнем правом квадранте от ее соединения с тонкой кишкой. Толстая кишка идет вокруг пе­ риферии брюшной полости к заднему проходу. Толстая кишка имеет длину примерно 1,5 метра и диаметр около 6 см.

РАСПРОСТРАНЕННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В этой главе представлены два основных рентгенологических исследования нижнего отдела ЖКТ. Оба исследования прово­ дятся с использованием контрастных веществ.

Исследование тонкой кишки. Его часто сочетают с иссле­ дованием верхнего отдела ЖКТ, при этих условиях процедура может называться исследованием проходимости тонкой кишки. На рис. 15-2 приведен снимок наполненной барием тонкой кишки.

Ирригоскопия (бариевая клизма) — исследование толстой кишки. Данная рентгенологическая процедура, предназначен­ ная для исследования толстой кишки, часто именуется прос­ ти бариевой клизмой (БК). Рис. 15-3 демонстрирует толстую кишку или ободочную кишку, наполненную сочетанием возду­ ха и бария. Изображение получено в результате ирригоскопии с двойным контрастированием.

Пищеварительный тракт

(Глава 14)

-Рот

-Глотка

-Пищевод

Желудок

-Двенадцатиперстная кишка

(Глава 15)

-Тонкая кишка

-Толстая кишка

-Задний проход

Правая сторона Левая сторона

Рис. 15-1. Пищеварительная система

Желудок

Тонкая

кишка

Рис. 15-2. Исследование тонкой кишки — передняя проекция

Толстая

кишка

Рис. 15-3. Ирригоскопия с двойным контрастированием — задняя проекция

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Тонкая кишка

В направлении от пилорического сфинктера желудка следуют три части тонкой кишки: двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка.

Расположение трех частей тонкой кишки относительно че­ тырех абдоминальных квадратов наглядно представлено на

рис. 15-4.

A. ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Двенадцатиперстная кишка — это начальный отдел тонкой кишки, как было сказaнo ранее. Это наиболее короткая, самая широкая и самая фиксированная часть тонкой кишки. Она на­ чинается в правом верхнем квадранте (ПBK), затем продолжа­ ется в левом верхнем квадранте (ЛBK) до места присоединения к тощей кишке, которое называется двенадцатиперстно-тоще­ кишечным изгибом.

Б. ТОЩАЯ КИШКА

Тощая кишка в своей начальной части расположена слева от средней линии в левом верхнем и левом нижнем квадрантах (ЛВК и ЛНК), составляя по длине примерно две пятых тонкой кишки.

Тощая кишка начинается в месте двенадцатиперстно-тоще­ кишечного изгиба, немного слева от средней линии в левом верхнем квадранте (на рис. 15-4 — под поперечной ободочной кишкой). Этот относительно фиксированный участок тонкой кишки бывает объектом специального рентгенологического ис­ следования.

B.ПОДВЗДОШНАЯ КИШКА

Подвздошная кишка в своей начальной части расположена в правом верхнем и правом и левом нижних квадрантах (ПBK, ПНK и ЛНК). Она составляет по длине приблизительно три пятых тонкой кишки. То есть тощая кишка — самый длинный отдел тонкой кишки. Терминальная часть подвздошной кишки присоединяется к толстой кишке в илеоцекальном клапане в правом нижнем квадранте, как это показано на рис. 15-4.

РАЗЛИЧИЯ ОТДЕЛОВ ТОНКОЙ КИШКИ

Различные отделы тонкой кишки можно идентифицировать при рентгеновском исследовании, как по их расположению, так и по их внешнему виду. С-образная двенадцатиперстная кишка фиксирована непосредственно к дистальному отделу желудка и легко узнается на рентгенограммах. Внутренний вы­ стилающий слой второго и третьего (нисходящего и горизон­ тального) отделов двенадцатиперстной кишки собраны в тугие круговые складки, образованные слизистой тонкой кишки, со­ держащей многочисленные набольшие пальцеподобные вы­ ступы, называемые ворсинками и при заполнении кишки ба­ pием внешне похожими на перышки.

Тощая кишка. Круговые складки дистального отдела две­ надцатиперстной кишки можно обнаружить также и в тощей кишке. Хотя круговые перьевые складки не прерываются, у подвздошной кишки иной внешний вид. Эти различия во вне­ шнем виде между тощей кишкой и подвздошной кишкой видны на снимке наполненной барием тонкой кишки (рис. 15-5).

Подвздошная кишка. Внутренний слои подвздошной кишки выглядит на снимке более гладким, с несколькими изгибами, а поэтому меньше схожим своим внешним видом с перьями.

Другое отличие трех секций тонкой кишки состоит в том, что внутренний диаметр кишечника постепенно уменьшается от двенадцатиперстной кишки к подвздошной кишке.

Компьютерная томограмма — поперечное сечение.

Осевую компьютерную томограмму или поперечное сечение тела на уровне второго отдела двенадцатиперстной кишки можно рассмотреть на рис. 15-6. На снимке видно положение

	А.	Б. Тощая кишка
		(ЛВК, ЛНК)
	Двенадцати-
	пересная
	кишка
	(ПВК, ЛВК)	В. Подвздошная
	Область,	кишка
		(ПВК, ПНК и ЛНК)
	илеоцекального
	клапана (ПНК)
	Правая сторона	Левая cторона
	Рис. 15-4. Тонкая кишка — четыре квадранта
	ПВК	ЛВК
		А. Двенадцати­
		перстная кишка
		(самая короткая)
		- 25 см
		Б. Тощая кишка
		- две пятые части;
		- свёрнутая
		спиралью пружина,
		внешним видом
		напоминает перья
		В. Подвздошная
		кишка
		- три пятые части;
		- несколько изгибов;
		-самый маленький
		диаметр
	ПНК	ЛНК

Рис. 15-5. Заполненные барием желудок и тонкая кишка (четыре квадранта)

	Желудок
Двенадцати-
перстная	Тощая кишка
кишка
	Ободочная
	кишка
Головка
поджелудоч­
ной железы

Рис. 15-6. Компьютерная томограмма — уровень второго отдела две­ надцатиперстной кишки

желудка и двенадцатиперстной кишки относительно головки поджелудочной железы. Изображение поперечных сечений петлей тощей кишки вместе с петлями ободочной кишки также видны в левой части тела пациента.

Толстая кишка

Толстая кишка начинается в правом нижнем квадранте лате­ рально от илеоцекального клапана. Толстая кишка состоит из четырех основных частей: слепой кишки, ободочной кишки, прямой кишки и заднего прохода (см рис. 15-7).

Прямая кишка — завершающий сегмент толстой кишки. Дис­ тальный отдел прямой кишки включает заднепроходный канал, заканчивающийся задним проходом.

СРАВНЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ТОЛСТОЙ КИШКИ

Толстая кишка и ободочная кишка — это НЕ синонимы, хотя многие рентгенологи используют эти термины как взаимозаме­ няемые. Ободочная кишка состоит из четырех отделов и двух изгибов и не включает слепую и прямую кишки. Назовем четы­ ре отдела ободочной кишки: (1) восходящая ободочная кишка,

(2) поперечная ободочная кишка, (3) нисходящая ободочная кишка и (4) сигмовидная кишка. Правый (печеночный) и левый

(селезеночный) толстокишечные изгибы, таким образом, явля­ ются частями ободочной кишки.

У поперечной ободочной кишки большая протяженность, и обычно ее петли ниспадают ниже, чем это показано на схеме.

СЛЕПАЯ КИШКА

В проксимальном конце толстой кишки находится слепая кишка, большой слепой мешок, расположенный ниже уровня илеоце­ кального клапана. Аппендикс (червеобразный отросток) крепит­ ся к слепой кишке. Внутренний вид слепой кишки и терминаль­ ной подвздошной кишки показан на рис. 15-8. Наиболее дис­ тальная часть тонкой кишки, подвздошная кишка, присоединя­ ется к слепой кишке в илеоцекальном клапане. Илеоцекальный клапан состоит из двух губ.

Илеоцекальный клапан действует как сфинктер, предотвра­ щая слишком быстрое прохождение содержимою подвздош­ ной кишки в слепую кишку. Вторая функция илеоцекального клапана состоит в том, чтобы препятствовать рефлюксу, или обратному потоку содержимого толстой кишки в подвздош­ ную кишку. Илеоцекальный клапан не предупреждает полно­ стью рефлюкс, и некоторое количество бария всегда может вернуться в терминальную подвздошную кишку при выполне­ нии бариевой клизмы. Слепая кишка — это наиболее широкая часть толстой кишки, и она способна смещаться в нижнем пра­ вом квадранте.

Аппендикс, или червеобразный отросток, представляет собой длинную (от 2 до 20 см), узкую, червеобразную трубку, идущую от слепой кишки. Аппендикс обычно крепится в средней части задней стенки слепой кишки и обычно простирается к тазу. Од­ нако он может быть расположен и позади слепой кишки. Так как аппендикс завершается слепо, инфекционные возбудители могут попадать в аппендикс, который сам себя опорожнить не может. В результате развивается аппендицит. Воспаленный аппендикс может потребовать хирургического удаления, которое именует­ ся аппендэктомией, иначе воспаленная ткань может прорваться, вызвав перитонит. Острый аппендицит составляет примерно 50% всех неотложных абдоминальных операций и встречается в полто­ ра раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Фекальные массы или сульфат бария при исследовании ЖКТ могут случайно попасть в аппендикс и оставаться там неопре­ деленно долго.

ТОЛСТАЯ КИШКА, ЗАПОЛНЕННАЯ БАРИЕМ

Рентгенограмма после применения бариевой клизмы показана на рис. 15-9 и демонстрирует заполненный барием аппендикс; че­ тыре части ободочной кишки — восходящую, поперечную, нис­ ходящую и сигмовидную и два изгиба — правый (печеночный)

и левый (селезеночный). Показаны также и три остальные части толстой кишки — слепая, прямая и заднепроходный канал. Как

	2. Поперечная		Селезенка
Правый изгиб	ободочная кишка		Левый изгиб
ободочной			ободочной
кишки		Печень	кишки
(печеночный)			(селезеночный)
1. Восходящая			3. Нисходящая
ободочная			ободочная
кишка			кишка
Слепая кишка
Аппендикс			4. Сигмовидная
Прямая кишка			кишка
Заднепроходный
Правая сторона		канал	Левая сторона

Рис. 15-7. Толстая кишка (включает ободочную кишку)

Терминальный отдел подвздошной кишки

Илеоцекальный

клапан

Слепая кишка

Аппендикс

Рис. 15-8. Слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс

		Поперечная ободочная кишка
		Левый
	Правый	изгиб
		ободочной
	изгиб
		кишки
	ободочной
		(селезе­
	кишки
		ночный)
	(печеноч­
	ный)	Нисходя­
		щая
	Восходя­	ободочная
	щая	кишка
	ободочная
	кишка
	Слепая
	кишка	Cигмовид­
		ная
	Аппендикс	кишка
	Прямая
	кишка
	Задне­
	проходный
	канал

Рис. 15-9. Бариевая клизма толстой кишки

видно на этом снимке, данные части не располагаются четко по периферии брюшной полости, как изображается на схемах. На­ против, существуют различные варианты расположения и отно­ сительных размеров различных отделов толстой кишки, в зависи­ мости от телосложения и содержимого кишечника.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

ПРЯМАЯ КИШКА И ЗАДНЕПРОХОДНЫЙ КАНАЛ

Прямая кишка идет от сигмовидной кишки к заднему проходу.

Прямая кишка начинается на уровне S3 (третьего крестцово­ го сегмента) и составляет в длину примерно 12 см. Последние 2,5-4 см толстой кишки сужены и образуют заднепроходной канал, который заканчивается наружным отверстием, задним приходом (анусом). Прямая кишка повторяет форму крестцо­ во-копчиковой дуги, как это изображено на рис. 15-10, вид сбоку.

Ампула прямой кишки — этo расширенная часть прямой кишки, расположенная перед копчиком. Сначала прямая кишка идет вдоль крестца вниз и назад; однако в области ректаль­ ной ампулы ее направление меняется, она следует вниз и впе­ ред. Второй раз прямая кишка резко меняет свое направление в области заднепроходного канала, который идет вниз и назад. Таким образом, прямая кишка составлена из двух кривых. Об этом следует помнить рентгенологу при введении наконечни­ ка клизмы. Неправильное введение наконечника клизмы может вызвать серьезное повреждение заднепроходного канала и пря­ мой кишки.

СРАВНЕНИЕ ТОЛСТОЙ И ТОНКОЙ КИШКИ

Существуют три особенности, которые позволяют легко отли­ чить толстую кишку от тонкой.

Первая — внутренним диаметр толстой кишки обычно боль­ ше диаметра тонкой кишки.

Вторая — мышечный отдел стенки толстой кишки содер­ жит три наружных пучка волокон продольной мышцы толсто­ го кишечника, образуя три пучка мышцы, называемые лентами ободочной кишки, которые стягивают и гофрируют толстую кишку. Каждый из образовавшихся отсеков, или мешочков, на­ зывается гaycтpa. Следовательно, второй основной определяю­ щей особенностью толстой кишки является наличие многочис­ ленных гаустр. Эта особенность наглядно показана на увеличен­ ном схеме проксимального отдела толстой кишки (рис. 15-11).

Третье отличие — относительное положение вышеназванных структур. Толстая кишка идет по периферии брюшной полости, тогда как тонкая кишка расположена ближе к центру.

ОТНОСИТЕЛЬНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ВОЗДУХА И БАРИЯ В ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Упрощенные схемы на рис. 15-12 представляют толстую кишку при укладке пациента лежа на спине и лежа на животе. Если толстая кишка содержит и воздух, и сульфат бария, то воздух будет стремиться подняться вверх, а барий — опуститься вниз. Смешение и окончательное расположение воздуха изображено

черным, а бария — белым цветом.

Если пациент находится в положении лежа на спине, воздух поднимается, чтобы заполнить те структуры, которые находят­ ся впереди — поперечную ободочную кишку и петли сигмовид­ ной кишки. Барий опускается и заполняет сначала восходящую, нисходящую и сигмовидную кишку.

Когда человек находится в положении лежа на животе, барий и воздух меняются мостами. На правой схеме (рис. 15-12) изоб­ ражена укладка пациента лежа на животе; следовательно, воз­ дух поднялся и заполнил прямую кишку, восходящую ободоч­ ную и нисходящую ободочную кишку.

Важно помнить, как выглядит пространственное распределе­ ние воздуха и бария при различных укладках.

	Уровень 3
	крестцо­
	вого
	сегмента
Прямая	(S3)
кишка	Крестец
Ампула
прямой	Копчик
кишки
Задний	Задне­
проход	проходный
	канал
Вид спереди	Вид сзади

Рис. 15-10. Прямая кишка — вид сбоку

Толстая кишка —	Тонкая кишка —
	центральное
периферийное расположение	расположение
Ленты ободочной кишки
(Пучки продольной мышцы)

Гаустра

Рис. 15-11. Различия — сравнение толстой кишки и тонкой кишки

Воздух=Черный

Барий =Белый

П Лежа на спине

Л

П Лежа на животе

Л

Рис. 15-12. Сравнение положения бария и воздуха в толстой кишке

Анатомический обзор

РЕНТГЕНОГРАММЫ ТОНКОЙ КИШКИ

Три отдела тонкой кишки показаны ка 30-минутном и 2-часовом снимках тонкой кишки (сделанных через 30 минут и через 2 часа после принятия бария) (рис. 15-13, 15-14 и 15-15). Обратите вни­ мание на характерное, перьевидное изображение двенадцати­ перстной (А) и тощей кишки (В). Очевиден также и более гладкий внешний вид подвздошной кишки (Г).

Терминальная часть подвздошной кишки (Г), илеоцекальный кла­ пан (Д) и слепая кишка лучше представлены на рентгенограмме этой области, полученной на ЭСУ (рис. 15-15). Подобный снимок области илеоцекального клапана с использованием компрессионно­ го тубуса часто выполняют в конце исследования тонкой кишки для наилучшей визуализации этого отдела ЖКТ.

Обозначенные части тонкой кишки
А. Двенадцатиперстная кишка.	В. Тощая кишка.
Б. Область мышцы, подвешиваю.	Г. Подвздошная кишка.
щей двенадцатиперстную кишку.	Д. Область илеоцекаль­
(связка Трейца; место двенадца­	ного клапана.
типерстно-тощекишечного изги­
ба на этих снимках совмещено с
изображением желудка)

ИРРИГОСКОПИЯ (БАРИЕВАЯ КЛИЗМА) (рис. 15-16,15-17

и 15-18)

Рентгенограммы после введения бариевой клизмы (в задней, боковой проекциях и правой передней косой укладке) показы­ вают основные структуры толстой кишки:

A. Слепая кишка	Г. Поперечная ободочная
	кишка
Б Восходящая оболочная	Д. Левый (селезеночный)
кишка	изгиб ободочной кишки
B. Правый (печеночный)	Е. Нисходящая ободочная
изгиб ободочной кишки	кишка
(расположенный обычно	Ж. Сигмовидная кишка
ниже, чем левый изгиб	З. Прямая кишка
ободочной кишки, из-за
того, что он смещен пе­
ченью)

Б

А

В

А	Б

Д	Г	Г
	Рис. 15-13. Передняя проекция,	Рис. 15-14. Передняя проекция,
	30-минутный снимок тонкой	2-часовой снимок тонкой кишки
	кишки

Д

Г

Слепая

кишка

Рис. 15-15. Рентгенограмма илеоцекального клапана, выполненная на ЭCУ (с разрешения Jim Sanderson, RT)

Д	Г	Д
Г	В
			Е
В

Ж

Б

Е

Б

З

А

	Ж		Ж	З
З
Рис. 15-16. Задняя проекция, ирригоскопия		Рис. 15-17. Прямая кишка, боковая про­	Рис. 15-18. Правая передняя косая про­
с двойным контрастированием		екция (ирригоскопия)	екция (ирригоскопия)

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Пищеварение

ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

Назовем четыре основные функции пищеварения, которые вы­ полняются тонкой и толстой кишкой.

1.Переваривание (химическое и механическое)

2.Абсорбция.

3.Повторная абсорбция воды, неорганических солей, витами­ на К и аминокислот.

4.Выведение из организма (дефекация).

Переваривание и абсорбция происходят по большей части в тонкой кишке. Также большинство солей и приблизитель­ но 95% Н2О повторно всасывается в тонкой кишке. Незначи­ тельная реабсорбция Н2О и неорганических солей происходит также и в толстой кишке, наряду с выведением неиспользован­ ных или ненужных масс.

Однако основной функцией толстой кишки является выведе­ ние из организма фекалий (дефекация). Фекалии обычно со­ стоят на 40% из воды и на 60% из твердой массы, например остатков пищи, секреции пищеварения и бактерий. Другие спе­ цифические функции толстой кишки — это незначительная аб­ сорбция воды, неорганических солей и витамина К, а также не­ которых аминокислот. Эти витамины и аминокислоты выраба­ тываются большим количеством микроорганизмов (бактерий), естественно существующих в толстой кишке.

Поэтому последняя стадия пищеварения происходит в толс­ той кишке при участии бактерий, которые превращают остав­ шиеся протеины в аминокислоты. Некоторые витамины, такие как В и К, также синтезируются бактериями и абсорбируются толстой кишкой. Побочным продуктом такого действия бакте­ рии является выход водорода, двуокиси углерода и газа метана. Эти гaзы, вызывающие метеоризм, помогают в расщеплении оставшихся белков на аминокислоты.

МОТОРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КИШЕЧНИКА

Из различных функций пищеварения движения кишечника, называемые иногда механическим пищеварением, наилучшим образом визуализируются при рентгенологических исследова­ ниях.

Тонкая кишка. Движения тонкой кишки состоят из (1) пе­ ристальтических сокращений и (2) ритмической сегментации.

Перистальтика представляет собой волнообразные сокраще­ ния, проталкивающие пищу из желудка по тонкой и толстой кишке и постепенно выводящие остатки пищи из организма. Сульфат бария, например, достигает илеоцекального клапана через 2-3 часа после попадания в желудок.

Ритмическая сегментация представляет локализованные со­ кращения в областях или отделах кишки, содержащих пищу.

КРАТКИЙПЕРЕЧЕНЬФУНКЦИЙПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙСИСТЕМЫ

КОМПОНЕНТ КИШКИ ОТВЕТСТВЕННЫЙ ФУНКЦИЯ

ЗА ФУНКЦИЮ

	Тонкая кишка	1. Переваривание: химическое и механическое
	Двенадцатиперстная	2. Абсорбция: питательные вещества, H2O
	кишка	соли, белки
	и
		3. Повторная абсорбция: Н2О и соли
	тощая кишка
	(главным образом)
	Толстая кишка	Небольшое повторное всасывание Н2О
		и неорганических солей
		Витамин В и К	Произведенные действием
		аминокислоты	бактерий;
			выход газов (метеоризм)

4. Выведение из организма (дефекация)

КРАТКОЕИЗЛОЖЕНИЕМОТОРНОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИКИШЕЧНИКА

	КОМПОНЕНТ КИШКИ,	ФУНКЦИЯ
	ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА ФУНКЦИЮ
	Тонкая кишка	1. Перистальтика
		2. Ритмическая сегментация
	Толстая кишка	1. Перистальтика
		2. Гаустральное перемешивание
		3. Массовая перистальтика
		4. Дефекация

При этом переваривание и всасывание питательных веществ становятся более эффективными.

Толстая кишка. В толстой кишке движения кишечника про­ должаются в виде (1) перистальтики, (2) гаустрального переме­ шивания, (3) массовой перистальтики и (4) дефекации. Гаус­ тральное перемешивание вызывает движение пищевой массы внутри толстой кишки. Во время этого процесса определенная группа гаустр (пучков мышц) остается в расслабленном состоя­ нии раздувается, наполнясь содержимым. Когда раздувание достигнет определенного уровня, стенки кишки сокращают­ ся, чтобы выдавить содержимое в следующую группу гаустр. Массовая перистальтика — это продвижение всего содержи­ мого толстого кишечника в сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, обычно один раз в сутки. Дефекация — это так называемая эвакуация содержимого кишечника, или опорожне­ ние прямой кишки.