Тромболизис

Если при ангиографии обнаруживается закупорка сосуда тром­ бом и лабораторные анализы свертываемости крови это под­ твердят, можно выполнить процедуру тромболизиса путем вве­ дения через катетер в область тромба тромболитического пре­ парата. Для этого используют специальные катетеры импуль­ сной струйной или непрерывной инфузии (рис. 21-73). В первом случае препарат вводится вручную шприцом, во втором случае ведется медленная непрерывная инфузия препарата с помощью специального устройства на протяжении нескольких часов или даже дней. По мере растворения тромба подведенный к нему катетер продвигается все дальше.

Факторы риска и осложнения. Кровотечение и возможность перемещения частично растворенного тромба далее, в более мелкие сосуды, и их закупорка.

Инфузионная терапия

Внутрисосудистую инфузию лекарственных препаратов на про­ тяжении от нескольких дней до нескольких недель можно осу­ ществлять селективным или суперселективным доступом. Вид доступа и длительность инфузии определяются: формой забо­ левания, протяженностью области интереса, состоянием паци­ ента и результатами предшествующей терапии. Для инфузион­ ной терапии используют сосудосуживающие, сосудорасширяю­ щие, химиотерапевтические препараты, радиоактивные вещес­ тва.

Внутривенное или внутриартериальное введение сосудосу­ живающих препаратов (чаще всего вазопрессина) применяют для остановки кровотечений. Сосудорасширяющие средства вводят для устранения сосудистого спама (обычно нитропрус­ сид натрия и папаверин), в частности при неокклюзивных фор­ мах мезентеральной сосудистой ишемии.

Инфузионное введение химиотерапевтических препаратов используют у больных с нерезектабельными злокачественными опухолями. Результативность этой терапии в подобных случаях весьма вариабельна.

Извлечение инородных внутрисосудистых тел

Большая часть инородных внутрисосудистых тел — камни, фрагменты сосудистых катетеров или проводников, электроды водителей ритма и шунты. Для их удаления применяют специ­ альные инструменты — захватные петли, уретральные корзинча­ тые катетеры и эндоскопические захватные щипцы. Петля или корзинчатый катетер проводятся за инородное тело, захватыва­ ются ими и извлекаются.

Факторы риска и осложнения. Следует соблюдать особую ос­ торожность, чтобы не повредить сосудистую внутреннюю обо­ лочку, особенно если инородное тело прикрепилось к ней. В по­ добных случаях лучше прибегнуть к хирургическому доступу.

НЕСОСУДИСТЫЕ ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Чрескожная вертебропластика

Чрескожная вертебропластика проводится у пациентов с боля­ ми в позвоночнике, его нестабильностью на почве остеопороза, метастазов в позвоночник или гемангиом. Чрескожное введе­ ние под контролем просвечивания в тело позвонка акрилового цемента стабилизирует позвоночник и надолго снимает боль у пациента (рис. 21-76).

Факторы риска и осложнения. Попадание цемента в окру­ жающие ткани (рис. 21-77), что может потребовать неотлож­ ного хирургического вмешательства. Более редко наблюдается эмболия легочной артерии мигрирующим в околопозвоночные вены цементом.

Рис. 21-73. Импульсный струйный и инфузионный катетеры для тромболизиса (предоставлено Medi-tech/Boston Scientific Corporation)

Рис. 21-74. Захватные щипцы	Рис. 21-75. Захватная корзинка
для удаления инородных тел	(предоставлено Medi-tech/Boston
(предоставлено Medi-tech/	Scientific Corporation)
Boston Scientific Corporation)

Рис. 21-76. Вертебропластика	Рис. 21-77. Компьютерная
тела T12 (предоставлено Philips	томограмма, демонстрирующая
Medical Systems)	выход цемента зa пределы телa
	позвонка (предоставлено Philips
	Medical Systems)

Стентирование толстой кишки

Под	контролем просвечивания или колоноскопии, исполь­
зуя	проводник и катетеры, в толстую кишку вводится стент

(рис. 21-78). Эта процедура выполняется перед опepaцией по случаю непроходимости толстой кишки для уменьшения пос­ леоперационных осложнений и как паллиатив при неопера­ бельных стенозирующих опухолях кишки. Стент позволяет раз­ грузить кишку выше стеноза и облегчить состояние больного

(рис. 21-79).

Факторы риска и осложнения. К ним относятся: смещение стента, перфорация кишки и кровотечение.

Нефростомия

Нефростомия выполняется как с диагностической, так и тера­ певтической целью при ряде заболеваний почек. Нефросто­ мия полезна для исследования функции почек, взятия мочи на посев, щеточной биопсии, нефроскопии, в случае неудачи рет­ роградной пиелографии. С лечебной целью ее выполняют для удаления камней, химиолизиса и дренирования абсцесса.

Процедура заключается во введении через кожу и почеч­ ную паренхиму катетера (рис. 21-80) в почечную лоханку или дpyгую зону (рис. 21-81). После нужного размещения катетера проводят необходимую манипуляцию — дренирование или уда­ ление камня.

Рис. 21-78. Снимок, сде­ Рис. 21-79. Снимок живота через ланный в процессе установ­ 2 дня после стентирования, видно ки стента. Видны эндоскоп, раскрытие стриктуры и прохожде­ проводник и стент ние гастрографина через стент в по­

перечную кишку

Рис. 21-80. Нефростомический дренажный катетер (предоставлено

Medi-tech/Boston Scientific Corporation)

Рис. 21-81. Нефростомический катетер введен в почечную лоханку

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Чрескожное дренирование желчных путей (ЧДЖП)

Чрескожное дренирование желчных путей (ЧДЖП) применяет­ ся по различным поводам — для внутреннего и наружного дре­ нирования, удаления камней, расширения суженного желчного протока, биопсии. Чаще всего это делается как паллиативное пособие при неоперабельных опухолях, реже — как лечение би­ лиарной обструкции, гнойного холангита, послеоперационной или посттравматической утечки желчи и для удаления камней.

Часто у пациентов, подвергаемых ЧДЖП, имеется инфици­ рование желчи, в таких случаях не менее чем за час до проце­ дуры следует назначить антибиотики.

Как правило, ЧДЖП проводят для внутреннего или наружно­ го дренирования желчных путей. Наружное дренирование за ключается в установке катетера в двенадцатиперстную кишку. Внутреннее дренирование предусматривает установку стента или внутреннего катетера. Наружное дренирование ведут в те­ чение лишь нескольких дней, а затем катетер перекрывают и тем самым переходят на внутренний дренаж.

Чрескожное дренирование брюшных абсцессов

Чрескожное дренирование брюшных абсцессов дает эффект в 70-80% и показано в случаях, когда невозможно ликвидиро­ вать тазовый или брюшной абсцесс простым его вскрытием, а абсцесс локализуется в безопасном для введения иглы месте. По возможности при дренировании следует удалять инородные тела, которые часто являются причиной возникновения абсцес­ са. Если в течение 24-48 часов не наступает улучшения, следует перейти на другой метод лечения.

Игловая аспирация. Игла вводится под контролем КТ или уль­ тразвука. УЗИ лучше при поверхностных абсцессах, абсцессах плотных тканей и если абсцесс не окружен кишечным газом. Преимущество УЗ-контроля — в возможности непрерывного наблюдения за продвижением иглы. Игла 20 - 22 калибра вво­ дится в абсцесс, жидкость направляется на срочное бактерио­ логическое исследование. Если жидкость имеет гнойный харак­ тер, устанавливается дренаж; если материал стерилен — жид­

Рис 21-82. Методика введения oтcacывающего катетера Ван Зон­ ненберга (Van Sonnenberg SumpTM drain cathcter) (предоставлено Meditech/Boston Scientific Corporation)

кость эвакуируют и иглу удаляют. Жидкость эвакуируется либо под силой тяжести, либо специальным отсосом. Первый метод предпочтительнее, так как отсосом можно повредить стенку аб­ сцесса или обтурировать катетер прижавшейся стенкой.

Катетерное дренирование. При катетерном дренировании используют методику по Сельдингеру с введением катера по проводнику. Примером является установка отсасывающего дренажного катетера Ван Зонненберга (рис. 21-82). Если при­ меняется отсасывающий насос, то необходим двухпросветный катетер, чтобы при отсасывании в абсцесс поступал наружный воздух. Это предупреждает присасывание стенки абсцесса к ка­ тетеру и eго блокаду. Кончик катетера «свиной хвостик» предуп­ реждает его случайное выпадение (рис. 21-82).

По исчезновении клинических симптомов или признаков ин­ фекции, отсутствии жидкости и нормализации данных КТ или УЗИ катетер удаляют.

Чрескожная игловая биопсия

Чрескожная игловая биопсия производится при подозрении на первичную или вторичную злокачественную опухоль. Био­ псия дает информацию о стадии и распространенности процес­ са, подтверждает наличие рецидива опухоли, а также позволяет диагностировать инфекцию.

Перед биопсией необходимо установить локализацию и глу­ бину залегания патологического очага. Правильность направ­ ления иглы можно контролировать флюороскопией, КТ или УЗ-сканированием. Сонография предпочтительнее, если очаг поражения по эхогенности существенно отличается от окружа­ ющих тканей и если он не окружен газом, жиром или обызвест­ влениями (печень, почки, тазовые органы). КТ эффективна при небольших и глубоко расположенных очагах, в особенности если они находятся вблизи крупных сосудов или кишечника. Недостаток КТ — в необходимости затраты длительного вре­ мени на проведение иглы, затем сканирования и повторного проведения. Просвечивание лучше всего применять при очагах отличной рентгеновской плотности от окружающей ткани — в плевре, костях, контрастированных лимфатических узлах.

Игла вводится в очаг, затем вертикально подтягивается на 1-2 см, вращается, после чего аспирируется материал. Затем игла удаляется, а материал готовится для срочного исследова­ ния. Рекомендуется забирать не менее 4 образцов из централь­ ных и периферических отделов очага.

Данные исследований указывают на следующую результатив­ ность игловой биопсии:

легкие: 85 -90 %;

печень, почки, поджелудочная железа: 70-90%; лимфатические узлы: 50-75%.

Чрескожная гастростомия

Чрескожная гастростомия выполняется для продления питания (более чем на 4 недели) пациентов, неспособных самостоятель­ но есть, для декомпрессии желудка, расширения верхнего отде­ ла желудочно-кишечного тракта при неэффективности доступа через рот. Кандидатами для этой процедуры являются больные с нарушениями глотания вследствие заболеваний нервной сис­ темы или обтурирующими опухолями ротоглотки и пищевода, ожоговые больные, больные с травмой, раковые больные с ано­ рексией, больные с глоточными или пищеводными свищами.

Перед процедурой следует провести исследования, под­ тверждающие, что по направлению пункции не лежит какойлибо орган во избежание eго травмирования. Вначале вводится назогастральный катетер и в желудок вдувается 500-1000 мл воздуха. Точка пункции располагается в проекции верхнего или среднего отдела желудка, куда вводится и закрепляется трубка. В первые 24 часа производится отсасывание из желудка, и толь­ ко потом начинается кормление.

Литература

Альтернативные методы и процедуры

Kems SR, Hawkins IF, Sabateli FW: Current status of carbon dioxide angiography, Radiol Clin North Am 33(1): 15-29, 1995.

Morel J, Kembers R, Op de Beek J et al: 3D rotational angiography: clinical value in endovascular treatment, Medicamundi 42(3): 8-14, 1998.

Wilson MA: Textbook of the nuclear medicine, Philadelphia, 1998, Lippincott-Raven.

Интервенционная ангиография

Binkert CA, Ledermann H, Jost R et al: Acute colonic obstruction: clinical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative treatment with self-expanding metallic stents — a preliminary report, Radiology 206: 199-204, 1998.

Clark T: TIPS: current roles and trends, Appl Radiol 10-15, 1998.

Katzen ВТ, Becker GJ, Mascioli СA et al: Creation of modified angiography (endovascular) suite for transluminal endograft placement and combined interventional-surgical procedures, J Vasc Intent Radiol 161-167, 1996.

Padovani B, Kasriel O, Brunner P, Peretti-Viton P: Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare complication of percutaneous vertebroplasty, Am J Neuroradiol 20(3): 375-377,

1999.

Soulen MC; Shlansky-Golbert RD: Powerful forces reshape practice of interventional radiology, Diagn Imaging 20:37-51, 1998

Teng RM: Endovascular grafting for aneurismal disease and trauma, Appl Radiol 26 -31, 1998.

Tortorici MR, Apfel PJ: Advanced radiographic and angiographic procedures with an introduction to specialized imaging, Philadelphia, 1995, FА Davis.

Vanninen R, Koivisto T, Saari T, Hernesniemi J et al: Ruptured intracranial aneurysms: acute endovascular treatment with electrolytically detachable coils — a prospective randomized study. Radiology 211: 325336, 1999.

Weil A, Chiras J, Simon JM et al: Spinal metastases: indications for and result of percutaneous injection of acrylic surgical cement, Radiology 199: 241-247, 1996.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Г Л А В А 22

Компьютерная

томография

СОАВТОРЫ ПО ПРЕДЫДУЩИМ ИЗДАНИЯМ: Вarry I Anthony RT (R), James D, Lipcamon, RT (R)

С О Д Е Р Ж А H И E

Основные принципы

Общие принципы и определения,

Изменения и развитие КТ-систем (от первого до четвертого поколения сканеров),

Объемные (спиральные) и многосрезовые сканеры,

Типичные компьютерные томографические системы,

Принципы реконструкции изображения,

Поглощение излучения и преобразование вокселов в пикселы,

698

Компьютерная шкала оттенков серого цвета и плотность тканей, 699

Толщина среза и перемещение стола, 699

Питч в объемных (спиральных) сканерах, 699

Рентгеноанатомия

Макроскопическая анатомия ЦНС — головной и спинной мозг

Нейроны и отделы ЦНС, 700

Оболочки головного и спинного мозга, 701

Отделы головного мозга

•Передний мозг Большой мозг, таламус и гипоталамус, 702

Боковые, третий и четвертый желудочки, 703 Субарахноидальные цистерны, 704 Таламус и гипоталамус, 705

•Средний мозг и ромбовидный мозг Мост, продолговатый мозг, и мозжечок, 705

Ствол мозга, гипофиз и шишковидная железа, 705

Серое и белое вещество, 706

12 пар черепных нервов, 707

Глазничная полость и зрительный тракт, 708

Компьютерная томография головы

•Назначение и клинические показания, 709

•Примеры компьютерных томограмм, 709

•Процедура томографии головы, 710

•Аксиальная анатомия мозга, аксиальные срезы, 710, 711

Компьютерная томография грудной клетки

•Назначение и клинические показания, 712

•Примеры компьютерных томограмм, 712

•Процедура томографии грудной клетки, 712

•Аксиальная анатомия грудной клетки, аксиальные срезы, 713, 714

Компьютерная томография живота и таза

•Назначение и клинические показания, 715

•Примеры компьютерных томограмм, 715

•КТ-исследование живота и таза, 716

•Контрастные препараты, 716

•Аксиальная анатомия живота, 717, 718

•Аксиальная анатомия таза, 719