РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ

Нижняя конечность

Первые две группы костей нижней конечности, стопа и голень, были описаны в главе 6 вместе с дистальным отделом бедрен­ ной кости, а также связанными с ними коленными и голеностоп­ ными суставами.

Третья и четвертая группы костей нижней конечности, о ко­ торых пойдет речь в этой главе, включают проксимальный отдел бедренной кости и тазовый пояс.

Суставы, относящиеся к этой группе костей, описанные в на­ стоящей главе, — важные суставы тазового пояса: тазобедрен­ ные, крестцово-подвздошные суставы и лобковый симфиз.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

Бедренная кость — самая длинная и крепкая кость во всем теле Эта кость, а также суставы, расположенные на ее концах, несут вес всего тела человека. Поэтому эти суставы часто страдают при травме.

Проксимальный отдел бедренной кости

Проксимальный отдел бедренной кости состоит из четырех ос­ новных частей — (1) головки, (2) шейки, (3) большого и (4) ма­ лого вертелов.

Головка бедренной кости округлая и гладкая в месте сочле­ нения с костями таза. На головке недалеко от ее центра нахо­ дится углубление, называемое ямкой головки бедренной кости,

где крепится большая связка, именуемая связкой головки бед­

ренной кости.

Шейка бедренной кости представляет собой часть бедра, со­ единяющую головку с телом или диафизом бедренной кости в области вертелов.

Большой вертел — это большой выступ, находящийся выше и латерально к стержню бедренной кости, он легко пальпирует­ ся и может служить топографическим ориентиром. Малый вер­ тел — это выступ меньшего размера конической формы с тупым концом, выступающий медиально и сзади от места соединения шейки и стержня бедренной кости. Вертела соединяются сзади толстым гребнем, называемым межвертельным гребнем. Тело бедренной кости длинное и почти цилиндрической формы.

Углы проксимальной бедренной кости. Угол шейки к диа­ физу у среднего взрослого составляет приблизительно 125°,

сразбросом в диапазоне ± 15°, в зависимости от ширины таза

идлины нижних конечностей. У длинноногих людей с узким тазом бедренная кость будет почти вертикальной и угол шейки будет составлять около 140°. У людей невысоких с широким тазом этот угол будет меньше (oт 110 до 115°).

Усреднего взрослого в анатомической позиции продольная ось бедренной кости наклонена под углом приблизительно 10°

квертикали, как показано на рис. 7-3 (слева). Этот вертикаль­ ный угол равен примерно 15° у людей с широким тазом и ко­ роткими конечностями, а у длинноногих людей он составляет лишь 5°. Этот угол влияет на укладку и углы наклона централь­

ного луча (ЦЛ) для боковой укладки колена, о чем говорилось в главе 6, стр. 20 , рис. 6-20.

Другой угол шейки и головки бедренной кости, который также важен в рентгенографии, — это передний угол накло­ на головки и шейки в 15-20° по отношению к телу бедренной кости (см. правую схему на рис. 7-3), в результате чего голо­ вка выступает несколько вперед. Этот yгол важен при уклад­ ке, когда бедренную кость и ногу нужно повернуть на 15-20° внутрь так, чтобы шейка бедренной кости была параллельна кассете для прямой задней проекции проксимальной бедрен­ ной кости.

	Суставы:
	Крестово
	подвздошный
Тазовый пояс	сустав
	Тазобедренный
	сустав
	Лобковый
	симфиз
Бедренная
кость

Голень

	Стопа
	Рис. 7-1. Нижняя конечность
	Головка
Ямка	Шейка
головки	Большой вертел

Малый

вертел

Малый вертел Межвертельный

гребень

Тело

кости

Задняя сторона

Передняя сторона

Рис. 7-2. Проксимальный отдел бедренной кости

125°
(± 15°)	15-20°

(5 - 15°)

± 10°

Рис. 7-3. Углы между частями проксимального отдела бедренной кости

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Таз

Весь таз служит основанием туловища и образует соединение между позвоночным столбом и нижними конечностями. Таз со­ стоит из четырех костей — двух тазовых костей (также называ­ емых безымянными костями), одного крестца и одного коп­ чика.

Иногда термин «тазовый пояс» используют применительно ко­ всему тазу. Однако это неверно, так как тазовый пояс состоит только из двух тазовых костей, a таз включает еще крестец и копчик1.

Примечание: крестец и кончик тоже являются важными час­ тями дистального позвоночного столба, и в нашем Руководстве они описаны в главе 9 вместе с поясничным отделом позвоноч­ ника.

ТАЗОВАЯ КОСТЬ

Каждая тазовая кость состоит из трех частей: (1) подвздошной кости, (2) седалищной кости и (3) лобковой кости. У ребенка это три отдельные кости, но к середине подросткового возрас­ та они срастаются в одну. Это срастание происходит в области вертлужной впадины. Вертлужная впадина — это глубокая, ча­ шеобразная впадина, служащая вместилищем головки бедра.

Подвздошная кость — самая большая из всех трех костей таза, расположена над вертлужной впадиной. Седалищная кость расположена ниже и сзади вертлужной впадины, а лобко­ вая — ниже и спереди вертлужной впадины. Далее будет под­ робно описан каждый из трех отделов тазовой кости.

Подвздошная кость

Каждая подвздошная кость состоит из тела и крыла. Тело под­ вздошной кости представляет собой нижнюю ее часть около вертлужной впадины и занимает две пятых вертлужной впади­ ны. Крыло — тонкая крыловидная верхняя часть подвздошной кости.

Гребень подвздошной кости — верхний край крыла, идущий от верхней передней подвздошной ости (ВППО) к верхней задней подвздошной ости (ВЗПО). В терминологии укладок самую высокую точку гребня часто называют подвздошным гребнем, хотя в действительности гребень протянулся между ВППО и ВЗПО.

Ниже BППО находится менее выдающийся выступ, назы­ ваемый нижней передней подвздошной остью. Подобно ему, ниже ВЗПО расположена нижняя задняя подвздошная ость.

Ориентиры для укладок. Гребень подвздошной кости (под­ вздошный гребень) и ВППО являются двумя важными ориенти­ рами для укладок.

1 Cray Н: Cray's anatomy, ed 13, Philadelphia, 1985, Lea & Tebiger, pp. 261, 270

2 тазовые кости (безымянные кости)

Крестец

Копчик

Рис. 7-4. Таз — четыре кости: две тазовые кости, крестец и копчик

(1) Подвздошная кость

Вертлужная

впадина

(2) Седалищная кость

(3)Лобковая

кость

Передняя Задняя сторона сторона

Рис. 7-5. Тазовая кость - три части

	Верхняя	Подвздошный гребень
		Крыло
	передняя
	подвздошная
	ость (ВППО)	Тело
		Верхняя
	Нижняя	задняя
	передняя	подвздошная
	подвздошная	ость (ВЗПО)
	ость
	Вертлужная	Нижняя
	впадина	задняя
		подвздошная
		ость
	Передняя сторона	Задняя сторона

Рис. 7-6. Пoдвздошная кость

Седалищная кость

Седалищная кость — часть тазовой кости, расположенная ниже и сзади вертлужной впадины. Каждая седалищная кость имеет тело и ветвь. Верхний отдел тела седалищной кости об­ разует две пятых части задненижнего отдела вертлужной впа­ дины. Нижний отдел тела седалищной кости (старое название

— верхняя ветвь) выступает каудально и медиально от вертлуж­ ной впадины, заканчиваясь седалищной бyгристостью. Спере­ ди от седалищной бугристости выступает ветвь седалищной кости.

Округлая, шероховатая область вблизи соединения нижней части тела и нижней ветви является топографическим ориен­ тиром, называемым бугристостью седалищной кости, или седа­ лищной бугристостью.

Сзади от вертлужной впадины расположен костный выступ, называемый седалищной остью. Небольшая часть седалищной ости также видна на изображении спереди (рис. 7-8). (Ее тоже можно увидеть на рентгенограмме — рис. 7-17.)

Непосредственно над седалищной остью расположена глубо­ кая вырезка, именуемая большой седалищной вырезкой. Под седалищной вырезкой находится малая седалищная вырезка.

Ориентир для укладки. На седалищную бугристость при­ водится большая часть веса тела человека, когда он сидит. Ее можно пальпировать через мягкие ткани каждой ягодицы в по­ ложении лежа на животе. Однако поскольку это вызывает ощу­ щение дискомфорта и смущение у пациента, этот ориентир ис­ пользуется не так часто, как описанные ранее ВППО и гребень подвздошной кости.

Лобковая кость

Последний из трех отделов тазовой кости — лобок, или лобко­ вая кость. Тело лобковой кости находится спереди и ниже вер­ тлужной впадины и образует одну пятую верхненижнюю часть вертлужной впадины.

От тела каждой лобковой кости спереди и медиально отхо­ дит верхняя ветвь. Две верхние ветви встречаются на средней линии, образуя слегка подвижный сустав, симфиз лобковой кости, также называемый лобковым симфизом, или лонным сочленением. Каждая нижняя ветвь идет вниз и назад от сим­ физа лобковой кости, соединяясь с ветвью соответствующей седалищной кости.

Запирательное отверстие представляет собой большое от­ верстие, образованное ветвью и телом каждой седалищной кости и лобковой костью. Запирательное отверстие является самым большим отверстием в костной системе человека.

Ориентир для укладки. Гребни подвздошной кости и ВППО являются важными ориентирами укладки. Верхний край лобкового симфиза является возможным ориентиром для ук­ ладки таза и бедра, а также для укладки живота, так как он оп­ ределяет самую нижнюю границу брюшной полости. Однако этим ориентиром обычно не пользуются по причине смущения или стеснения пациента при пальпации лобкового симфиза, так что лучше использовать другие доступные ориентиры.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ - РЕЗЮМЕ

Важные ориентиры для укладок таза представлены на рис. 7-9. Легко пальпируются самые верхние границы подвздошного гребня и ВППО. ВППО является одним из часто используемых ориентиров укладки таза. Этот ориентир также часто исполь­ зуют, проверяя ротацию таза и/или нижней части брюшной по­ лости, определяя, одинаковым ли является расстояние между BППО и поверхностью стола по обеим сторонам тела.

Передняя сторона

Задняя сторона

Вертлужная		Большая
		седалищная
впадина
		вырезка
Верхняя		Седалищная
часть тела
		ость
		Малая
		Седалищная
Ветвь		вырезка
	Седалищная бугристость	Нижняя часть
		тела
	Рис. 7-7. Седалищная кость
	Тело

Верхняя ветвь

Седалищная ость Лобковый

симфиз

Запирательные отверстия	Нижняя ветвь
	Запирательное отверстие

Рис. 7-8. Лобок (лобковая кость)

Гребень подвздошной кости

Верхняя передняя подвздошная ость (ВППО)

Большой

вертел

Лобковый симфиз

Седалищная бугристость

Рис. 7-9. Костные топографические ориентиры таза

Местонахождение большого вертела бедренной кости опре­ деляют путем пальпации мягких тканей верхней части бедра. Обратите внимание, что выступ большого вертела находится примерно на том же уровне, что и верхняя граница лобкового симфиза, тогда как седалищная бугристость расположена на 4-5 см ниже лобкового симфиза. Эти расстояния разные для мужского и женского таза ввиду общих отличий формы таза у мужчин и женщин, о чем будет сказано позднее в этой главе.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

МАЛЫЙ И БОЛЬШОЙ ТАЗ

Плоскость, проходящая через пограничную линию на внутрен­ ней поверхности тазового кольца, делит область таза на две полости. Пограничная линия входа в газ проходит по верхней части лобкового симфиза спереди и сверху и выступающей части крестца сзади1. Область над или выше косой плоскости, проходящей через границу входа в таз, называется большим тазом. Расширенный отдел таза, сформирован в первую оче­ редь крыльями подвздошных костей, которые образуют боко­ вые и задние границы большого таза, тогда как мышцы пере­ дней стенки живота определяют передние границы. Органы нижней части брюшной полости и плод внутри матки во время беременности покоятся на дне большого таза.

Область, расположенная ниже плоскости, проходящей через пограничную линию, называется малым тазом. Малый таз представляет собой широкий короткий канал, полностью окру­ женный костными структурами. Размер и форма малого таза иг­ рают очень важную роль во время родов, поскольку малый таз образует действительный родовой канал.

Малый таз

Граница верхнего (входного) отверстия, или верхней апертуры, малого таза проходит по пограничной линии. Нижнее выход­ нoe отверстие, или нижняя апертура, малого таза определяет­ ся двумя седалищными бугристостями и кончиком копчика. Три стороны выходного отверстия, имеющего треугольную форму, образованы линиями, соединяющими между собой седалищные бугристости и копчик2. Область, расположенная между вход­ ным и выходным отверстиями малого таза, называется полос­ тью малого таза.

Родовой канал

Во время процесса родов головка ребенка сначала проходит

через входное отверстие таза, затем через полость	и, нако­
нец, через выходное отверстие малого таза, как	показано
на рис. 7-12 и рис. 7-13.

Так как плод чувствителен к радиации, рентгенограммы таза во время беременности обычно не выполняют. Если величина или размеры родового канала таза находятся под вопросом, то для оценки возможных проблем во время родов выполняют спе­ циальные ультразвуковые исследования.

Примечание: раньше выполняли кефалопельвиметрию пос­ редством специальной металлической линейки (Колхера-Зусма­ на), расположенной около таза при выполнении задней и боко­ вой проекций. Таким способом определяли действительные раз­ меры головки ребенка, а также размеры входного и выходного отверстия таза матери. В первом и втором изданиях настоящего учебника эта процедура описана подробно, но в последних из­ даниях эти описания опущены, так как сейчас для этих целей ис­ пользуют методы УЗИ, которые более предпочтительны.

1 Пограничная линия (linea terminalis) на внутренней поверхности костного тазового кольца, образованная мысом (promontorum), дугообразными лини­ ями (lineae arcuatae), гребнями лобковых костей (pectin ossis pubis) и верхним краем лобкового симфиза, условно делит таз на большой и малый (pelvis major et pelvis minor) (БМЭ, том 24, стp. 449).

2 Ƚраница верхнего (вxодного) отверстия малого таза — верхней апертуры таза (apertura pelvis inf.) — проходит спереди по нижнему краю лобкового симфиза, сбоку — по седалищным буграм, нижнему краю ветвей седалищ­ ных костей и крестцово-бугорным связкам, а сзади — по копчику (БМЭ, том

24, стр. 449).

Большой таз

Пограничная

линия

Малый таз

Рис. 7-10. Полости таза

Входное отверстие	Плоскость
	входного отверстия

Полость

Выходное отверстие

Плоскость выходного отверстия

Рис. 7-11. Малый таз

Копчик

Лобковый

симфиз

Рис. 7-12. Родовой канал — сагиттальный поперечной срез

Рис. 7-13. Родовой канал - вид спереди и вид сбоку