УКЛАДКИ

Подготовка пациента

Подготовка пациента к рентгенографии органов брюшной полос­ ти состоит в следующем: пациент снимает с себя всю одежду и любые предметы, находящиеся в области исследования. Пациент должен надеть больничный халат, завязывающийся сзади (если это предусмотрено). Обувь и носки можно не снимать. Если на­ значено исследование без использования бария, то обычно ника­ ких специальных инструкций для пациента не требуется.

Укладка: общие положения

Пациент должен удобно лечь на рентгенографическом столе. Для большего комфорта пациента, находящегося в положении лежа на спине, используйте подушку под голову и опору под ко­ лени. На стол постелите чистую простыню, укройте ноги пациен­ та: так будет теплее и он не будет испытывать неудобство.

Инструкции по дыханию

Один из ключевых факторов хорошей рентгенографии живо­ та — неподвижное состояние пациента. Возможно движение вследствие или произвольных дыхательных движений, или не­ произвольных движений, например перистальтики кишечни­ ка. Различия между этими двумя видами движений описаны в главе 1. Однако для предупреждения нерезкости изображения за счет движения пациента следует всегда использовать как можно более короткое время экспозиции.

Другой способ предотвратить произвольные движения — это дать пациенту четкие инструкции, касающиеся дыхания. Боль­ шинство снимков живота выполняется на выдохе; пациента просят глубоко вдохнуть — все выдохнуть — не дышать. Перед выполнени­ ем экспозиции убедитесь, что пациент выполняет ваши указания и что прошло достаточно времени после выдоха, чтобы органы, при­ веденные в движение дыханием, прекратили движение.

Снимки живота выполняются на выдохе, при этом диафраг­ ма расположена выше остальных органов для лучшей визуали­ зации структур брюшной полости.

Маркеры рентгеновского снимка

Маркеры снимка, такие как информация о пациенте, должны быть ясными и разборчивыми. Маркеры «Л» и «П», а также мар­ керы «верхняя сторона» (обычно используют короткие стрел­ ки) должны быть хорошо видны без наложения на структуры брюшной полости.

Радиационная защита

Хорошая радиационная защита особенно важна при рентгеног­ рафии живота из-за близости рентгеночувствительных гонад­ ных органов.

Повторные экспозиции. Точная укладка и выбор верных пара­ метров экспозиции помогут уменьшить количество повторных экс­ позиций. Четкое выполнение инструкции по дыханию также помо­ жет снизить количество повторов, случающихся по причине дви­ жения органов, вызванного дыханием во время рентгенографии.

Диафрагмирование. При рентгенографии живота пациен­ тов небольшого размера возможно максимальное боковое диа­ фрагмирование, по краям тела, если это не отсекает изображе­ ние важных рентгеноанатомических структур живота.

Положение верхней и нижней границы диафрагмирования у взрослых должно соответствовать размерам кассеты, с поправкой на расхождение рентгеновского луча. Если верхняя или нижняя гра­ ница диафрагмирования закроет край кассеты 35 х 43 см, то для среднего взрослого пациента с большой вероятностью будут поте­ ряны изображения основных рентгеноанатомических структур.

Гонадная защита. При снимках живота у мужчин нужно ис­ пользовать гонадную защиту, где верхний край рентгенозащит­ ной пластины расположен точно в месте лонного сочленения (рис. 3-24). У женщин гонадную защиту используют только в том

случае, если она не закрывает исследуемые рентгеноанатоми­ чсские структуры нижней части брюшной полости и таза. Обыч­ но решение о том, закрывать или нет женские гонады на сним­

Рис. 3-24. Гонадная зашита для	Рис. 3-25. Гонадная защита для
мужчины	женщины (только в случае, если
	защита не закрывает исследуемые
	рентгеноанатомические структу­
	ры)

ках живота, принимает врач-рентгенолог Верх защиты яичников должен располагаться на уровне верхней передней подвздошной ости или чуть выше ее и на уровне нижнего края лонного сочле­ нения.

Радиационная защита при беременности. Что касается защи­ ты на ранних сроках потенциальной беременности при исследо­ ваниях брюшной полости и таза, смотрите главу 1, стр. 60, в ко­ торой приведено правило 10 дней и комментарии к нему.

Параметры экспозиции

Основные параметры экспозиции для рентгеновских снимков живота.

1.Среднее значение кВ (70-80).

2.Короткое время экспозиции.

3.Значение мАс, соответствующее плотности пациента.

На снимках органов брюшной полости пациента среднего роста, выполненных с правильной экспозицией, должны быть слабо видны боковые границы поясничных мышц, нижний край печени, контуры почки и поперечные отростки поясничных поз­ вонков. Для этого требуется средний контраст и среднее значе­ ние кВ, чтобы были видны различные структуры брюшной по­ лости, включая возможные небольшие полупрозрачные камни в желчном пузыре или почках.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

В педиатрии исследование острого живота обычно включает в себя только снимок в положении лежа на спине и одну латероп­ роекцию, чтобы показать уровни жидкости и воздуха. В возрас­ те младше 2-3 лет трудно выполнить латеропроекцию в поло­ женин лежа на боку, поэтому выполняют заднюю проекцию жи­ вота в вертикальном положении пациента, используя фиксатор типа Pigg-o-stat (см. главу 20).

В педиатрии наиболее важна фиксация пациента, короткая экс­ позиция, наряду с высокочувствительными пленками и кассетами с усиливающими экранами с большой светимостью. Для детей млад­ ше 12-13 лет требуется существенное снижение значений как кВ, так и мАс. Необходимо использовать таблицу пересчета парамет­ ров экспозиции для детей разного размера и возраста с целью ми­ нимизации повторов вследствие ошибок в экспозиции.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ

Пожилым пациентам необходима особая забота и внимание при объяснении того, что от них требуется. Очень важно пра­ вильно дать указания, касающиеся дыхания, равно как и помочь пожилым пациентам занять требуемое положение. Для боль­ шего комфорта при рентгенографических процедурах органов брюшной полости в положении лежа на спине используйте до­ полнительные рентгенопрозрачные подстилки под ягодицы для худых пациентов и одеяла, чтобы укрыть ноги пациента.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография очень полезны при ранней диагностике новообразований неболь­ шого размера, поражающих органы брюшной полости, в частнос­ ти печень и поджелудочную железу. Выполнение КТ-исследова­ ния с использованием контрастного внутривенного вещества поз­ воляет отличить простую кисту от плотной опухоли.

Оба метода - КТ и МРТ позволяют также оценить протяжен­ ность опухоли и ее влияние на окружающие ткани. МРТ, напри­ мер, может показать кровеносные сосуды внутри опухоли, оце­ нив их взаимоотношение и степень поражения окружающих ор­ ганов без необходимости введения контрастного вещества.

МРТ используется также для визуализации желчных и панк­ реатических протоков наряду с ЭРХПГ (эндоскопической рет­ роградной холангиопанкреатографией), флюороскопической процедурой, использующей контрастное вещество, введенное эндоскопически (описано в главе 16).

УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)

Ультразвуковое сканирование — распространенный метод по­ лучения изображения желчного пузыря для обнаружения кам­ ней в желчном пузыре или желчных протоках. Его использова­ ние ограничено при оценке полых органов желудочно-кишеч­ ного тракта, при непроходимости кишечника или прободении, но вместе с КТ ультразвук очень полезен при обнаружении и оценке поражений или воспалений мягкотканных органов, на­ пример печени или поджелудочной железы. Вместе с КТ уль­ тразвук также широко применяется для выявления абсцессов, кист или опухолей, поражающих почки, мочеточники или мо­ чевой пузырь.

Ультразвук с компрессией, в сочетании с лабораторными ана­ лизами, успешно используется при диагностике острого аппен­ дицита.

РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Радионуклидное исследование — полезный неинвазивный метод оценки подвижности ЖК тракта и рефлюкса, связанного с воз­ можной непроходимостью кишечника. Оно также помогает при оценке кровотечений нижнего отдела ЖКТ.

При введении специфических радионуклидов можно иссле­ довать функцию печени, главных желчных протоков и желчно­ го пузыря.

Клинические показания

Обзорный задний снимок живота в положении лежа на спине обычно выполняется до введения контрастного вещества в раз личные системы органов брюшной полости для оценки общего состояния пациента. Клинические показания и термины, специ­ фически связанные с каждой из систем органов брюшной по­ лости, приведены в главах с 14 по 17.

Однако исследование острого живота, как описано в данной главе, выполняется чаще всего для диагностики непроходимос­ ти кишечника и/или прободения. Оно демонстрирует уровни воздуха и жидкости и возможного внутрибрюшинного свобод­ ного воздуха, используя латеропроекцию при вертикальном по­ ложении тела или положении лежа. Далее приведены термины

и патологические состояния, при которых показано исследова­ ние острого живота.

Асцит — аномальное скопление жидкости в брюшинной по­ лости живота. Часто вызван хроническими состояниями, таки­ ми как цирроз печени или метастазами в брюшинной полости.

Пневмоперитонеум — присутствие свободного воздуха или газа в брюшинной полости. Это серьезное состояние, требую­ щее хирургического вмешательства, если вызвано прободением газосодержащего органа, например язвой желудка или двенад­ цатиперстной кишки. Пневмоперитонеум также может быть вы­ зван травмой с повреждением стенки брюшины.

Небольшое количество остаточного воздуха может быть видно на снимке в течение 2-3 недель после операции на брюшной полости. Пневмоперитонеум хорошо демонстриру­ ется на латеропроекциях живота при вертикальном положении пациента, где различимы даже небольшие количества свобод­ ного воздуха, так как он поднимается под диафрагму и занима­ ет наивысшее положение.

Механическая непроходимость кишечника — полная или почти полная блокада содержимое кишечника. Возможные причины непроходимости.

•Фиброзные спайки: наиболее частая причина механичес­ кой непроходимости, при которой фиброзный тяж блоки­ рует кишку.

•Болезнь Крона: хроническое воспаление стенки кишки, при­ водящее к ее закупорке (наиболее часто встречается у мо­ лодежи); по меньшей мере у половины пациентов с подоб­ ным заболеванием такое состояние характеризуется нали­ чием петель тонкой кишки, соединенных свищами с приле­ гающими петлями кишечника.

•Инвагинация: внедрение одной части кишки в другую, соз­ дающее закупорку; наиболее часто встречается в дисталь­

ном отделе тонкой кишки; чаще встречается у детей; во избежание некроза (отмирание ткани) требует ликвидации

втечение ближайших 2 суток.

•Заворот кишок: перекрут петель кишечника создает за­ купорку; может потребоваться, хирургическое вмешатель­ ство.

Илеус — немеханическая непроходимость кишечника — раз­ личают адинамический илеус, который чаще всего вызван пе­ ритонитом, и паралитический, вызванный отсутствием кишеч­ ной перистальтики. Илеус чаще встречается у пациентов спустя 24-72 часа после хирургической операции на животе. В отли­ чие от механической закупорки илеус редко приводит к про­ бодению, а на рентгенограммах обнаруживается большое ко­ личество воздуха и жидкости, при этом в сильно расширенной тонкой и толстой кишке видны уровни воздуха и жидкости, а четкого места обструкции не видно (в отличие от механической непроходимости).

Язвенный колит — хроническое воспалительное заболева­ ние ободочной кишки, которое возникает, в основном, в моло­ дом возрасте и чаще всего затрагивает прямую и сигмовидную кишки. В некоторых случаях приводит к очень тяжелым острым состояниям, вызывая серьезные осложнения, в частности ток­ сический мегаколон (значительное расширение сегмента обо­ дочной кишки) с возможным прободением в брюшную полость.

Ирригоскопия строго противопоказана при симптомах токси­ ческого мегаколона.

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ

СОСТОЯНИЕ ИЛИ	САМЫЕ ЧАСТЫЕ	ВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ		ПОДГОНКА ПАРАМЕТРОВ
	РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ		ПРОЯВЛЕНИЯ		ЭКСПОЗИЦИИ*
	ИССЛЕДОВАНИЯ
Асцит	Серия острого живота	Общая нерезкость изображения	Увеличение, в зависимости
		на обзорном снимке живота	от степени тяжести
			(+ или + +)
Пневмоперитонеум	Серия острого живота — вертикальное	Тонкое, серповидное, рентгенопрозрачное	Уменьшение
(воздух в брюшной полости)	положение грудной клетки или живота	скопление воздуха, расположенное	(-)
		под сводом правой половины диафрагмы
		при вертикальном положении пациента
Механическая закупорка
кишечника
Фиброзные спайки	Серия острого живота	Вздутые петли наполненной воздухом	Уменьшение, в зависимости
		тонкой кишки	от степени вздутия
			(- или - -)
Болезнь Крона	Серия острого живота	— «« —		— «« —
Инвагинация (чаще	Серия острого живота	Наполненная воздухом спиральная	Уменьшение
встречается у детей)		пружина	(-)
Заворот кишок (чаще всего	Серия острого живота	Большое количество воздуха	Небольшое уменьшение
сигмовидной кишки)		в сигмовидной ободочной кишке	(-)
		с сужением в месте перекрута кишки
Илеус (немеханическая	Серия острого живота	Большое количество воздуха	Уменьшение, в зависимости
непроходимость)		на протяжении всей расширенной тонкой	от степени расширения
Адинамический		и толстой кишки, визуализируются уровни	(-)
или паралитический		воздуха и жидкости
Язвенный колит	Простой переднезадний снимок живота	Глубокие, наполненные воздухом	Уменьшение
		выпячивания слизистой стенки оболочной	(-)
		кишки, обычно в прямой и сигмовидной
		ободочной кишках
Тяжелый случай может при­	Серия острого живота на наличие	Расширенная петля ободочной кишки	Уменьшение
вести к токсическому мегако­	возможного свободного воздуха		(-)
лону и прободению кишечника	(бариевая клизма противопоказана)

* Системы автоматического контроля экспозиции (АКЭ) разработаны для правильного автоматического управления уровнем экспозиции для паци­ ентов различных размеров, и если система правильно настроена и используется по назначению, то ручной выбор параметров экспозиции не тре­ буется. Тем не менее ручной выбор параметров экспозиции может потребоваться в специальных случаях или при повторных исследованиях, даже с экспонометром. Также важно уметь подгонять параметры экспозиции при работе на снимочном столе или на мобильных (палатных) аппаратах, где экспонометры не используются.

Результаты опроса по США и Канаде

ЖИВОТ, ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ И УКЛАДКИ

Обычные основные проекции живота — задние в положении лежа на спине, задние в вертикальном положении и боковые латеропроекции.

Латеропроекция в положении лежа на спине — считается спе­ циальной проекцией в США и Канаде, при этом в США около 48% опрошенных относят ее к специальным проекциям (в Ка­ наде - 32%).

Боковая проекция живота отнесена к специальным исследо­ ваниям в этом издании, так как в опросе 1999 года в США ее так назвали 41% всех респондентов. Иногда выполняется как часть обзорного исследования живота для пожилых пациентов, чтобы показать предпозвоночную область на предмет кальци­ фикации или возможной аневризмы аорты.

ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСТРОГО ЖИВОТА

Как показали опросы, выполнение прямой передней проекции грудной клетки как одного из снимков тройного исследования острого живота, становится все более популярным. В США в 1989 г. только 60% опрошенных использовали эту проекцию при выполнении исследования острого живота, в 1995 г, попу­ лярность увеличилась до 68%, и в 1999 г. — до 75%. Поэтому тройное исследование острого живота (задняя проекция в по­ ложении лежа на спине и в вертикальном положении живота плюс прямая передняя проекция грудной клетки) представле­ но в руководстве как основное или рутинное. Однако проце­ дура исследования острого живота изменяется в зависимости

от ЛПУ и навыков врача, поскольку каждый рентгенолог сам определяет необходимость тех или иных проекций для своего отделения.

Прямая передняя проекция грудной клетки наилучшим обра­ зом демонстрирует свободный внутрибрюшинный воздух под диафрагмой. Вертикальная укладка живота тоже показывает свободный воздух, если центр кассеты находится достаточно высоко, чтобы включить диафрагму; однако параметры экспо­ зиции для грудной клетки обеспечивают наилучшую визуализа­ цию этого воздуха, если таковой имеется.

ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Далее указаны самые распространенные основные и специаль­ ные проекции живота.

Живот		Острый живот (тройное исследование
ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ		с прямой передней проекцией грудной
• Задняя в положении лежа		клетки)
на спине, обзорная, 1		ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ
CПЕЦИАЛЬНЫЕ		• Задняя лежа на спине, 11
		• Задняя вертикальная, 11
• Передняя в положении лежа
		• Прямая передняя вертикальная
на животе, 11
• Латерография в положении лежа		грудной клетки, 11
на боку (задняя проекция), 11		СПЕЦИАЛЬНЫЕ
• Задняя вертикальная, 11		• Левая латерограмма в положении
• Латерография в положении лежа		лежа на спине, 11
на спине (дорсальная
латерография), 11
• Боковая проекция
в горизонтальной укладке, 11

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ - В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА СПИНЕ: ЖИВОТ

Обзорный снимок

Выявляемая патология

Патология органов брюшной полости, включающая непроходимость кишечника, опухоли, кальцификацию, асцит и подго­ товка для изучения брюшной полости с ис­ пользованием контрастного вещества.

Технические условия экспозиции

•Размер кассеты — 35 х 43 см, располо­ жение продольное.

•Подвижный или неподвижный растр.

• 70 — 80 кВ.	см	кВ мАс КД СД					Гон.
• Уставки и дозa:	17	75	15	1530	340	М	30
						Ж 470
	Для	маленького		пациента
	20	80	22	2820	520	М	40
						Ж 610

Пациент примерно мкГр среднего размера

Радиационная защита

Живот

ОСНОВНАЯ ПРОЕКЦИЯ

•Задняя, лежа на спине, обзорная

35

43

•Используйте гонадную защиту для мужчин (а также для женщин репродуктивного возраста, в том случае если защита не закрыва­ ет исследуемые рентгеноанатомические структуры).

Укладка пациента

•Лежа на спине, при этом срединная сагиттальная плоскость проходит по середине стола и/или кассеты.

•Руки расположены по бокам, не прижаты к телу.

•Ноги вытянуты. Под колени для большего удобства можно положить опору.

Укладка снимаемой области

•Центр кассеты — на уровне подвздошного гребня, при этом нижний край — на уровне лонного сочленения (см. Примеча­ ние).

•Отсутствие ротации таза или плеч (проверьте, чтобы обе пе­ редние верхние подвздошные ости располагались на одина­ ковом расстоянии от стола).

Центральный луч

•ЦЛ перпендикулярен центру кассеты (на уровне подвздош­ ного гребня).

•Минимальное РИП составляет 100 см.

Диафрагмирование. По краям диафрагмируйте максимально близко к бокам живота, а вверху и внизу — к границам кассеты. Дыхание. Экспозиция выполняется на завершении выдоха (после выдоха на 1 секунду пациент должен задержать ды­ хание, чтобы остановить непроизвольное движение кишеч­ ника).

Примечание: для пациента высокого роста гипостеническо­ го или астенического типа могут потребоваться два снимка, с кассетами, расположенными продольно, при этом центр одного снимка находится ниже, чтобы включить лонное сочленение, а

Рис. 3-26. Укладка для задней проекции живота

		Рис. 3-27. Рентгенограмма
		живота в задней проекции
	Печень	Селезенка
	11-е ребро	Левая
		почка
	Правая почка	Поперечный
		отросток
	Kpaй	(L4)
	большой	Крыло
	поясничной
		подвздошной
	мышцы
		кости
	Крестец	Седалищная ость
	Копчик	Левая
	Лонное	бедренная кость
	сочленение	Запирательное
		отверстие

Рис. 3-28. Анатомическая схема живота в задней проекции

центр второго — выше, чтобы включить верхнюю часть брюшной полости и диафрагму.

Для широкоплечего гиперстеника может потребоваться два снимка с кассетами 35 х 43 см, расположенными поперечно, где центр одного находится ниже, чтобы включить лонное соч­ ленение, а центр второго — для верхней части живота, с мини­ мальным наложением в 3-5 см.

Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должен быть виден	ми краями снимка, чтобы предотвратить отсечение исследуе­
контур печени, селезенки и почек, наполненные воздухом же­	мых рентгеноанатомических структур. • Центр кассеты (ЦЛ)
лудок и сегменты кишечника, а также дуга симфиза лобковой	находится на уровне подвздошного гребня. (См. примечание о
кости для области мочевого пузыря.	двух возможных снимках)
Укладка. • Отсутствие ротации пациента: крылья подвздош­	Параметры экспозиции. • Неподвижность: ребра и контуры
ной кости, запирательное отверстие (если видно), и седалищ­	газового пузыря должны быть ясно различимы. • Достаточная
ные ости симметричны, наружные края нижнего ребра равно­	экспозиция (мАс) и длинная шкала контраста (кВ) делает види­
удалены от позвоночника (удлинение крыльев подвздошной	мыми контуры больших поясничных мышц, поперечных отрос­
кости обозначает ротацию пациента в этом направлении).	тков поясничных позвонков и ребра. • На снимках пациентов
Диафрагмирование и ЦЛ. • Верхний и нижний край облас­	среднего и маленького роста должны быть видны края печени
ти диафрагмирования должен совпадать с верхними и нижни­	и почек.

ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ - В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЖИВОТЕ: ЖИВОТ

Выявляемая патология

Патология органов брюшной полости, включающая непроходимость кишечни­ ка, опухоли, кальцификацию, асцит и как подготовка к исследованию брюш­ ной полости с использованием контрас­ тного вещества.

Примечание: еcли почки являются ос­ новным предметом исследования, то эта проекция менее желательна, чем задняя проекция из-за увеличенного РОП.

Технические условия экспозиции

Живот

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

•Передняя, лежа на животе

•Латерография в положении лежа на боку (задняя проекция)

•Задняя вертикальная

•Латерография в положении лежа на спине (дорсальная латеропроекция)

•Боковая

35

• Размер кассеты — 35 х 43 см, располо­								43
	жение продольное.
• Подвижный или неподвижный растр.
•	70 — 80 кВ.	см	кВ	мАс КД СД			Гон.
•	Уставки и доза:	30	80	22	2820	520	М 20
							Ж 470

Пациент cреднегo мкГр размера

Радиационная защита

• Используйте гонадную защиту для мужчин (а также для жен­ щин репродуктивного возраста, в том случае если защита не закрывает исследуемые рентгеноанатомические структуры).

Укладка пациента

•Лежа на животе, при этом средняя сагиттальная плоскость проходит по середине стола и/или кассеты.

•Ноги вытянуты, используйте опору под лодыжки.

•Руки подняты вверх к голове; под голову кладется подушка.

Укладка снимаемой области

• Отсутствие ротации таза, плеч и грудной клетки.

Центральный луч

•ЦЛ перпендикулярен и направлен на центр кассеты (уровень подвздошного гребня).

•Минимальное РИП составляет 100 см.

Диафрагмирование. По краям диафрагмируйте максималь­ но близко к бокам живота, а вверху и внизу — к границам кас­ сеты.

Дыхание. Экспозиция выполняется на завершении выдоха.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Должен быть виден контур печени, селезенки и почек, наполненные воз­ духом желудок и сегменты кишечника, а также дуга симфиза лобковом кости для области мочевого пузыря.

Укладка. • Отсутствие ротации: крылья подвздошной кости симметричны, а крестцово-подвздошные суставы и на­ ружные края нижних ребер (если видны) должны находиться на одном расстоянии от позвоночника.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Верхний и нижний край об­ ласти диафрагмирования совпадает с верхними и нижними краями снимка, чтобы предотвратить отсечение исследуемых рентгеноанатомических структур. • Центр кассеты (ЦЛ) на­ ходится на уровне подвздошного гребня. (См. примечание о двух возможных снимках.)

Параметры экспозиции. • Неподвижность: ребра и кон­ туры газового пузыря должны быть ясно различимы. • До­ статочная экспозиция (мАс) и длинная шкала контраста (кВ) делает видимыми контуры больших поясничных мышц, по­ перечных отростков поясничных позвонков и ребра. • На снимках пациентов среднего и маленького роста должны быть видны края печени и почек.

Рис. 3-29. Укладка для передней проекции живота

	Рис. 3-30.
	Рентгенограм­
	мa живота
	в передней
	проекции
Правая	Левая
почка	почка
	Поперечный
Ребра	отросток
Печень	3-й поясничный
	позвонок
Фекалии	Газ
в восходящей
ободочной	в кишечнике
кишке
	Таз
	(подвздошная
Крестец	кость)

Рис. 3-31. Анатомическая схема живота в передней проекции

Примечание: для астеника высокого роста могут потребо­ ваться два снимка, расположенные продольно, для гиперсте­ ника также могут потребовался два снимка, расположенные

поперечно.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Живот

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

• Передняя, лежа на животе

• Латераграфия в положении лежа на боку (задняя проекция)

• Задняя вертикальная

• Латерография в положении лежа на спине (дорсальная латеропроекция)

• Боковая проекция в горизонтальной укладке

ЛАТЕРОГРАФИЯ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА БОКУ (ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ): ЖИВОТ

Выявляемая патология.

Абдоминальные массы, уровни возду­ ха и жидкости и возможные скопления внутрибрюшинного воздуха. (Неболь­ шое количество свободного внутрибрю­ шинного воздуха лучше демонстриру­ ется на прямой передней вертикальной проекции грудной клетки.)

Важная информация. До начала эк­ спозиции минимум 5 минут пациент должен провести на боку (для того,

чтобы поднялся воздух или скопилась жидкость); если возмож­ но, то для наилучшей демонстрации потенциально небольших количеств внутрибрюшинного воздуха пациент должен проле­ жать 10-20 минут.

Укладка на левом боку лучшим образом показывает свобод­ ный внутрибрюшной воздух в области печени в правой верхней части брюшной полости вдали от желудочного пузыря.

43

Технические условия экспозиции

•	Размер кассеты — 35 х 43 см (вдоль
	пациента, перпендикулярно поверх­
	ности стола).							35
• Подвижный или неподвижный растр.
•	70-80 кВ.	см	кВ мАс КД			СД	Гон.
•	Уставки и доза:	21	80	30	3960	680	м	80
							ж	940
		Пациент		среднего		мкГр
		размера

Маркер: для обозначения верха снимка поставьте стрелку или другой соответствующий маркер.

Радиационная защита

• Используйте гонадную защиту для мужчин.

Укладка пациента

•Пациент находится в положении лежа на боку на подкладке, плотно прилегая спиной к кассетодержателю вертикальной стойки снимков (при этом колеса стола-каталки должны быть зафиксированы).

•Пациент находится на столе каталке с твердой поверхностью во избежание прогиба тела и отсечения на снимке исследуе­ мых рентгеноанатомических структур.

•Колени частично согнуты, одно поверх другого для устойчи­ вого положения пациента.

•Руки подняты вверх к голове; под голову кладется подушка.

Укладка снимаемой области

•Установите стол-каталку с пациентом так, чтобы центр кас­ сеты и ЦЛ находились примерно на 5 см выше уровня под­ вздошного гребня (чтобы включить изображение диафраг­ мы). Проксимальный край кассеты будет находиться прибли­ зительно на уровне подмышки.

•Следует избегать ротации таза или плеч.

•Установите верхнюю часть кассеты так, чтобы срединная са­ гиттальная плоскость проходила по центру кассеты, но убеди­ тесь, что верхняя часть живота точно попадает на снимок.

Рис. 3-32. Левая боковая латеро­ графическая укладка живота (задняя проекция)

Рис 3-33. Рент­ генограмма живота в левой боковой латерог­ рафической укладке (задняя проекция)

Газ в кишке

	Рис. 3-34. Ана­
	томическая схема
	живота в левой
	боковой латеро­
	графической
	укладке (задняя
Уровень жидкости	проекция)

Центральный луч

•Горизонтальный ЦЛ направлен на центр кассе­ ты, примерно на 5 см выше уровня подвздошного гребня; чтобы

показать уровни воздуха и жидкости и свободный внутрибрю­ шинный воздух.

•Минимальное РИП составляет 100 см.

Диафрагмирование. Диафрагмируйте по четырем сторонам,

не отсекая верхний отдел брюшной полости.

Дыхание. Экспозиция выполняется на завершении выдоха.

Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры. • Должен быть виден	ние исследуемых рентгенанатомических структур. • ЦЛ рас­
наполненный воздухом желудок и петли кишечника, а также	положен на 5 см выше уровня подвздошного гребня.
уровни воздуха и жидкости, где они есть. Должны быть изоб­	Параметры экспозиции. • Неподвижность: ребра и контуры га­
ражены оба купола диафрагмы.	зового пузырька ясно различимы. • Экспозиция должна быть до­
Укладка. • Отсутствие ротации: крылья подвздошной кости сим­	статочной, чтобы показать позвоночник, ребра и мягкие ткани, но
метричны, наружные края нижнего ребра должны быть располо­	не допустить переэкспонирования возможного внутрибрюшинного
жены на одинаковом расстоянии от позвоночника • Позвоночник	воздуха в верхнем отделе живота. • Оптическая плотность сним­
прямой (если нет сколиоза), расположен по центру кассеты.	ка немного меньше, чем для снимка живота в положении лежа на
Диафрагмирование и ЦЛ. • Края области диафрагмирова­	спине.
ния совпадают с краями кассеты, чтобы предотвратить отсече­

ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ - ВЕРТИКАЛЬНАЯ УКЛАДКА: ЖИВОТ

	Выявляемая патология		Живот
	Абдоминальные массы, уровни	возду­	СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ
			• Передняя лежа на животе

ха и жидкости и скопления внутрибрю­ шинного воздуха под диафрагмой.

Снимок в вертикальном положении делают первым, если пациент наблю­ дается амбулаторно (даже если он в ин­ валидном кресле).

Технические условия экспозиции

•Размер кассеты — 35 х 43 см, распо­ ложение продольное.

•Подвижный или неподвижный растр.

•	70-80 кВ.	см	кВ	мАс КД		СД	Гон.
•	Уставки и доза:	21	80	30	3960	680	М	80
							Ж 940
		Пациент		среднего		мкГр
		размера

Маркер: на кассете поставьте маркер вертикальной укладки.

Радиационная защита

•Латерография в положении лежа на боку (задняя проекция)

•Задняя вертикальная

•Латерография в положении лежа на спине (дорсальная латеропроекция)

•Боковая проекция в горизонтальной укладке

35

43

• Используйте гонадную защиту для мужчин. Можно исполь­ зовать передвижной защитный экран, как при исследованиях грудной клетки.

Укладка пациента

•Вертикальное положение, ноги немного расставлены в сто­ роны, спина прилегает к стойке снимков (см. примечание для слабых пациентов).

•Руки по бокам, не прижаты к телу.

•Срединная caгиттальная плocкость тела проходит по средней линии вертикальной стойки снимков.

Укладка снимаемой области

•Таз или плечи пациента не должны быть повернуты.

•Установите верхний край кассеты так, чтобы центр распола­ гался на 5 см выше подвздошного гребня (чтобы включить изображение диафрагмы), у пациента среднего роста верх кассеты будет находиться приблизительно на уровне под­ мышек.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Должен быть виден наполненный воздухом желудок и петли кишечника, а также уровни воздуха и жидкости, где они есть. • Должны быть изображены оба купола диафрагмы и как можно боль­ шая часть нижнего отдела живота. • Небольшой пузырек свободного внутрибрюшинного воздуха в форме полумесяца, если таковой имеется, виден под правым куполом диафраг­ мы, вдали от газа в желудке (маленькие черные стрелки).

Укладка. • Отсутствие ротации. Крылья подвздошной кости симметричны, наружные края нижнего ребра должны быть на одном расстоянии от позвоночника. Позвоночник прямой (если нет сколиоза), расположен по центру кассеты.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Верхняя и нижняя границы диафрагмирования совпадают с верхним и нижним краями кассеты, чтобы предотвратить отсечение исследуемых рент­ геноанатомических структур. • ЦЛ расположен на 5 см выше уровня подвздошного гребня.

Параметры экспозиции. • Неподвижность. Ребра и кон­ туры газового пузыря ясно различимы. • Экспозиция долж­ на быть достаточной, чтобы показать позвоночник, ребра и мягкие ткани, но не допустить переэкспонирования возмож­ ного внутрибрюшинного воздуха в верхнем отделе живо­ та. Оптическая плотность снимка немного меньше, чем для снимка живота в положении лежа на спине.

Рис. 3-35. Укладка живота для задней про­ екция при вертикаль­ ном положении пациен­ та (диафрагма должна быть отображена на снимке)

		Рис. 3-36. Рентгено­
		грамма живота в задней
		проекции при верти­
		кальном положении
		пациента (диафрагма
		отображена на снимке)
Правая	Уровень воздуха	Левая
половина	и жидкости в желудке	половина
диафрагмы		диафрагмы
		12 грудной позвонок
		Селезенка
Печень		Левая
		почка

Подвздошный

гребень

Рис. 3-37. Анатомическая схема живота в задней проекции при вер­ тикальном положении пациента

Центральный луч

•ЦЛ направлен горизонтально, на центр кассеты.

•Минимальное РИП составляет 100 см.

Диафрагмирование выполняйте по четырем сторонам, не от­

секая верхний отдел брюшной полости.

Дыхание. Экспозиция выполняется на завершении выдоха. Примечание: до экспозиции пациент должен находится в

вертикальном положении минимум 5 минут, но лучше 10-20 ми­ нут, если это возможно, для визуализации небольших количеств внутрибрюшинного воздуха. Если пациент слишком слаб, чтобы сохранять вертикальное положение, выполняют латерографию в положении лежа на боку.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

ЛАТЕРОГРАФИЧЕСКАЯ УКЛАДКА В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА СПИНЕ (ДОРСАЛЬНАЯ ЛАТЕРОГРАФИЯ - ПРАВАЯ ИЛИ ЛЕВАЯ): ЖИВОТ

Выявляемая патология									Живот
Абдоминальные массы, скопления газа,									СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ
уровни воздуха и жидкости, аневриз­									• Передняя лежа на животе
									• Латерография в положении
мы (расширение стенки артерии, вены									лежа на боку (задняя
или сердца), кальцификация аорты									проекция)
									• Задняя вертикальная
или других сосудов, пупочная грыжа.									• Латерография в положении
									лежа на спине (дорсальная
Технические условия экспозиции									латеропроекция)
									• Боковая проекция
•	Pазмер кассеты — 35 х 43 см, распо­								в горизонтальной укладке
ложение поперечное.									43
•	Подвижный или неподвижный растр.
•	70-80 кВ	см кВ мАс КД СД Гон.
•	Уставки и доза:	10	80	60	10400850		М	30
							Ж	420	35

Пациент среднего мкГр размера

Радиационная защита

• Используйте гонадную защиту для мужчин.

Укладка пациента

•Пациент находится в положении лежа на спине, на подклад­ ке, бок прилегает к стойке снимков (колеса стола-каталки за­ фиксированы).

•Под головой находится подушка, руки вверху около головы, для удобства пациента можно использовать опору под час­ тично согнутые колени.

Укладка снимаемой области

•Установите стол каталку с пациентом так, чтобы центр кассеты

иЦЛ находились примерно на 5 см выше уровня подвздош­ ного гребня (чтобы получить изображение диафрагмы).

•Следует избегать ротации таза или плеч (обе передние верх­ ние подвздошные ости должны находиться на одном рассто­ янии от стола).

•Установите верхнюю часть кассеты так, чтобы средняя коро­ нарная плоскость проходила по центру кассеты.

Центральный луч

•ЦЛ направлен горизонтально, на центр кассеты, на 5 см выше подвздошного гребня и вдоль средней коронарной плоскости.

•Минимальное РИП составляет 100 см.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Должна быть видна диафрагма и как можно большая часть нижнего отде­ ла живота, а также наполненные воздухом петли кишечника в брюшной полости и мягкие ткани детально должны быть видны в передней части живота и предпозвоночной области. Укладка. • Отсутствие ротации очевидно по наложению ребер в задней части и задних границ крыльев подвздошной кости и двустороннему изображению передних верхних под­ вздошных остей.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Диафрагмирование выполняет­ ся по краям тканей передней и задней части живота. • Центр поля обследования (ЦЛ) должен находиться в предпозвоночной области примерно на 5 см выше уровня подвздошного гребня. Параметры экспозиции. • Неподвижность: ребра и контуры газового пузыря ясно различимы. • Поясничные позвонки могут оказаться примерно на 50% недоэкспонированными, при этом мягкие ткани летально видны в передней части живота и пред­ позвоночной области нижних поясничных позвонков.

Рис. 3-38. Укладка для получения правой латерограммы в положе­ нии лежа на спине

Рис. 3-39. Правая латерограмма — укладка лежа на спине

Газ в кишечнике

Предпозвоночная

область

Крылья

подвздошной

кости

Рис. 3-40. Анатомическая схема живота в правой латерографичес­ кой проекции — укладка лежа на спине

Диафрагмирование. Выполняется по границам мягких тканей верхнего и нижнего отделов брюшной полости. Необходимо выбрать минимальный размер области снимка, так как визуа­ лизация мягких тканей будет затруднена из-за большого вклада рассеянного излучения.

Дыхание. Экспозиция выполняется на завершении выдоха. Примечание: нужно использовать маркеры П и Л, обознача­

ющие ближайшую к кассете сторону пациента.

БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ В ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ УКЛАДКЕ: ЖИВОТ

	Выявляемая патология	Живот
	Абдоминальные мягкотканные образо­	СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ
		• Передняя лежа на животе
	вания, пупочная грыжа, предпозвоноч­
		• Латерография в положении
	ный отдел на предмет возможных анев­	лежа на боку (задняя
	ризмов аорты или ее кальцификаций.	проекция)
		• Задняя вертикальная
		• Латерография в положении
	Технические условия экспозиции	лежа на спине (дорсальная
	• Размер кассеты — 35 х 43 см, распо­	латеропроекция)
		• Боковая проекция
	ложение продольное.	в горизонтальной укладке
	• Подвижный или неподвижный растр.
		35

•80-85 кВ.

•Поместите свинцовые экраны на столе по бокам пациента для умень­

	шения влияния	рассеянного				излу­			43
	чения.	см кВ мАс КД СД						Гон.
	• Уставки и доза:	30	80	60	10400850			М 30
								Ж 420
		Пациент среднего					мкГр
		размера

Радиационная защита

• Используйте гонадную защиту для мужчин.

Укладка пациента

•Пациент находится в положении лежа на (левом или правом) боку; под головой — подушка.

•Локти согнуты, руки подняты кверху, колени полусогнуты, для поддержания бокового положения между коленями кла­ дется полушка.

Укладка снимаемой области

•Средняя корональная плоскость выравнивается по ЦЛ и срод­ ней линии стола.

•Ротация таза и грудной клетки отсутствует.

Центральный луч

•ЦЛ перпендикулярен столу и направлен примерно на 5 см выше уровня подвздошного гребня в средней коронарной плоскости.

•ЦЛ направлен на центр кассеты.

•Минимальное РИП составляет 100 см.

Диафрагмирование. Выполняется близко к верхней и ниж­ ней границам кассеты и максимально по бокам для уменьшения вклада рассеянного излучения.

Дыхание. Экспозиция выполняется на завершении выдоха.

Критерии оценки рентгенограммы

Видимые анатомические структуры. • Должна быть изоб­ ражена диафрагма и как можно большая часть нижнего от­ дела живота. • Наполненные воздухом петли кишечника в брюшной полости и мягкие ткани детально должны быть видны в предпозвоночной области и передней части живота. Укладка. • Об отсутствии поворота свидетельствует на­ ложение задних ребер и задних границ крыльев подвздош­ ной кости и билатеральных передних верхних подвздошных остей.

Диафрагмирование и ЦЛ. • Диафрагмирование выполняет­ ся по краям тканей передней и задней части живота. • Центр поля обследования (ЦЛ) должен находиться в предпозвоночной области примерно на 5 см выше уровня подвздошного гребня. Параметры экспозиции. • Неподвижность: ребра и контуры газового пузыря ясно различимы. • Поясничные позвонки могут оказаться примерно на 50% недоэкспонированными, при этом мягкие ткани детально видны в передней части живота и пред­ позвоночной области нижних поясничных позвонков.

Рис. 3-41. Боковая укладка живота (правая)

Рис. 3-42. Боковая рентгенограмма живота (правая)

Предпозвоночная

область

Газ в кишечнике

Передняя верхняя подвздошная ость

Рис. 3-43. Анатомическая схема живота в правой боковой укладке

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Острый живот

(тройное исследование) ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

• Задняя лежа на спине

• Задняя вертикальная

• Прямая передняя гpудной клетки

СПЕЦИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ

• Левая латерограмма в положении лежа на спине

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОГО ЖИВОТА

Тройные снимки живота: (1) задняя проекция — укладка в положении лежа на спине; (2) задняя проекция — вертикальная укладка (или левая латеральная латерограмма) живота в положении лежа на спине; (3) передняя проекция грудной клетки

Порядок выполнения исследования.

Выясните, включает ли протокол от­ деления выполнение вертикальной пе­ редней проекции грудной клетки как одного из снимков при исследовании острого живота. Минимальный набор проекций должен включать по мень­ шей мере одну вертикальную и гори­

зонтальную проекцию живота, кроме задней проекции во поло­ жении лежа на спине.

Специальные клинические показания для серии острого живота

1.Илеус (немеханическая непроходимость тонкой кишки) или механический илеус (непроходимость кишечника, вызванная грыжей, спайками и т.д.).

2.Асцит (аномальное скопление жидкости в животе).

3.Прободение полого органа (например, кишечника или желуд­ ка, что очевидно при наличии свободного внутрибрюшинно­ го воздуха).

4.Внутрибрюшные массы (доброкачественные или злокачест­ венные опухоли),

5.Послеоперационные состояния (абдоминальная хирургия) Помните, что вертикальные проекции делаются в первую

очередь, если состояние пациента это позволяет.

Кассета, диафрагмирование и радиационная защита

• Кассета — 35 х 43 см, подвижный или неподвижный растр; диафрагмирование и защита точно такие же, как и для пре­ дыдущей укладки.

Укладка пациента и снимаемой области

• Обратите внимание, что в большинстве отделений верти­ кальную проекцию живота делают, располагая центр доста­ точно высоко, чтобы продемонстрировать возможное скоп­ ление внутрибрюшинного воздуха под диафрагмой, даже в том случае, если в серию включена передняя проекция груд­ ной клетки.

Дыхание

•Снимки грудной клетки выполняются при полном вдохе, а жи­ вота — на выдохе.

Центральный луч

• ЦЛ направлен на область подвздошного гребня, если снимок делают в положении лежа на спине, а в вертикальном или лежа на боку — примерно на 5 см выше уровня гребня для получения изображения диафрагмы.

Примечания:

•Если пациент слишком слаб, чтобы стоять, вертикальную про­ екцию заменяют латерографией в положении лежа на левом боку в задней проекции.

•Для визуализации уровней воздуха и жидкости необходима

латерография.

•Вертикальная передняя пpoекция грудной клетки или задняя вертикальная проекция живота наилучшим образом показы­ вают свободный воздух под диафрагмой.

•До экспозиции пациент должен провести в вертикальном по­ ложении или в положении лежа минимум 5 минут, а предпоч­ тительнее 10-20 минут, чтобы выявить потенциально неболь­ шие количества внутрибрюшинного воздуха.

Рис. 3-44.

Задняя проек­ ция — укладка, в положении лежа на спине

Рис. 3-45. Вертикаль­ ная укладка живота для задней проекции

Рис. 3-46.

Латерография (задняя про­ екция, если пациент не может стоять для выполне­ ния верти­ кальной задней проек­ ции живота)

Рис. 3-47. Передняя прямая проекция грудной клетки