Клинические показания

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Клиническими показаниями к пероральной холецистографии являются тошнота, изжога и рвота. Используя различные спо­ собы получения изображений, можно выявить ряд патологичес­ ких состояний:

Желчные камни Холедохолитназ — наличие камней в желчных протоках. Желч­

ные камни могут образовываться в желчных протоках или пере­ меститься в них из желчного пузыря. Часто камни закупоривают протоки. Симптомы включают боль, болезненность в правом под­ реберье, появление желтушности, иногда панкреатит.

Холелитиаз — наличие патологических обизвествлений или камней в желчном пузыре. Холелитиаз наиболее часто диагнос­ тируется во время ПХГ. Повышение уровня билирубина, каль­ ция или холестерина может привести к образованию камней в желчном пузыре. Высокой степени риска развития желчно-ка­ менной болезни подвержены женщины и тучные люди. Девя­ носто процентов всех расстройств желчного пузыря и желчных протоков вызвано холелитиазом. Симптомы холелитиаза: боль в правом подреберье (обычно после приема пищи), тошнота, воз­ можна рвота. У больных с полной закупоркой желчных прото­ ков может развиться желтуха.

Для обнаружения желчных камней предпочтение отдается

пероральной холецистографии (ПХГ) и ультразвуковому ска­ нированию. В настоящее время для обнаружения небольших камней в желчном пузыре или желчных протоках намного чаще используют ультразвуковые методы. Исследование с использо­ ванием радионуклидов может также обнаруживать стеноз жел­ чных протоков.

Хотя существуют лекарства, способные растворять эти камни, у большинства пациентов приходится удалять желчный пузырь. Использование лапароскопии для удаления желчного пузыря (холецистэктомия) значительно снизило уровень заболеваемос­ ти (с. 527). Приблизительно 85% желчных камней (холестерин) рентгенопрозрачны и вызывают дефект наполнения внутри жел­ чного пузыря во время ПХГ. При ультразвуковом сканировании любые камни внутри желчного пузыря или желчных протоков вы­ зывают эффект тени. Теневой эффект создается частичной бло­ кадой звуковой волны, проходящей через камень (с. 525).

Желчь в виде «известкового молока» — это известковая эмульсия в желчном пузыре. Подобное отложение извести внутри желчного пузыря может затруднять постановку диа­ гноза при ПХГ. «Известковое молоко» в желчном пузыре лучше всего выявляется на обзорном снимке в передней проекции. Оно выглядит как диффузное обызвествление в виде песка или осадка.

Отсутствие визуализации желчного пузыря — это серьезный показатель того, что желчный пузырь и/или его функция не в норме. Часто причиной становятся желчные камни, которые препятствуют прохождению контрастного вещества в желчный пузырь или количества контрастного вещества, которое может попасть в желчный пузырь из-за камней недостаточно. Дру­ гие причины отсутствия визуализации: нарушение функции пе­ чени, закупорка протоков выше желчного пузыря, нарушение

всасывания контрастного вещества из-за тяжелой диареи или рвоты или нарушение порядка приема контрастного вещества.

Холецистит (острый или хронический) — воспаление желч­ ного пузыря. Часто при остром холецистите блокирование пу­ зырного протока нарушает отток желчи из желчного пузыря в общий желчный проток. Блокирование протока вызвано на личием камня, застрявшего в шейке желчного пузыря. Спустя некоторое время желчь начинает раздражать внутренний слой желчного пузыря, и он воспаляется. Симптомы острого холе­ цистита: боль в животе, напряжение в правом подреберье и температура. Кроме того, острый холецистит может быть вы­ зван бактерийной инфекцией и ишемией желчного пузыря. Бак­ терии, выделяющие газ, могут привести к гангрене желчного пузыря. При остром холецистите желчный пузырь редко конт­ растируется при ПХГ. Стеноз пузырного протока препятствует прохождению контрастного вещества в желчный пузырь.

Хронический холецистит почти всегда связан с наличием желч­ ных камней, но может также возникать и в результате панкреати­ та или карциномы желчного пузыря. Симптомы — боль в правом подреберье, изжога и тошнота после приема пищи. С хроничес­ ким холециститом может быть связано образование обызвест­ вленных бляшек, утолщение или обызвествление стенки желчно­ го пузыря. Хронический холецистит может вызывать повторные приступы после приема пищи, которые проходят через 1-4 часа. Камни в желчном пузыре можно увидеть при ультразвуковом или радионуклидном исследовании желчного пузыря.

Опухоли — доброкачественные или злокачественные новооб­ разования. Злокачественные, или раковые, опухоли желчного пузыря могут вести себя агрессивно, распространяясь на пе­ чень, поджелудочную железу или ЖКТ. К счастью, неоплазмы желчного пузыря встречаются относительно редко.

Приблизительно у 80% больных карциномой желчного пузы­ ря имеются камни. По мере роста опухоль может закупорить желчные протоки. Больные могут испытывать боль, может слу­ читься рвота и появиться желтуха. Наилучшими способами де­ монстрации опухолей желчного пузыря являются ультразвуко­ вое сканирование и компьютерная томография. Чтобы обеспе­ чить прохождение скопившейся вследствие закупорки желчи, иногда требуется дренирование или стентирование общего желчного прохода.

Стеноз желчных протоков — сужение одного из желчных протоков, препятствующее прохождению желчи. В том случае, если имеются желчные камни, стеноз может препятствовать прохождению небольших камней в двенадцатиперстную кишку, что приводит к закупорке протока. В результате стеноза может развиться холецистит и желтуха. Холангиография может обна­ ружить вытянутый, суженный общий желчный проток. Желч­ ный камень, застрявший в дистальном отделе общего желчного протока, часто дает дефект наполнения с небольшим каналом контрастного вещества вокруг него.

Врожденные аномалии. Врожденные аномалии желчного пу­ зыря — это состояния, которые пациент наследует при рожде­ нии. Хотя большая их часть доброкачественные, некоторые все же могут влиять на выработку, хранение или отток желчи.

КРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

СОСТОЯНИЕ ИЛИ	САМЫЕ ЧАСТЫЕ	ВОЗМОЖНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ		ПОДГОНКА
	РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ	ПРОЯВЛЕНИЯ		ПАРАМЕТРОВ ЭКСПОЗИЦИИ*
ЗАБОЛЕВАНИЕ
	ИССЛЕДОВАНИЯ

Холедохолитиаз (камни	Пероральная холецистография (ПХГ)
в желчных протоках)	УЗИ
Холелитиаз (камни	Пероральная холецистография (ПХГ)
в желчном пузыре)	УЗИ
	Радионуклидное исследование

Отсутствие визуализации желчного пузыря	Heт
на ПХГ
В области желчного пузыря видны как	Нет
рентгенопрозрачные, так и
рентгеноконтрастные структуры; при
ультразвуковом сканировании наблюдается
эффект тени

Острый холецистит	Пероральная холецистография (ПХГ)
	УЗИ
	Радионуклидное исследование
Хронический холецистит	Пероральная холецистография (ПХГ)
	УЗИ
Неоплазмы	УЗИ
	Компьютерная томография
Стеноз желчных протоков	Операционная холангиография
Врожденные аномалии	Пероральная холецистография (ПХГ)
	УЗИ

На ПXГ желчный пузырь не виден.	Нет
При сонографии - утолщение стенки
желчного пузыря
Обызвествленные бляшки или кальцификация	Нет
стенки желчного пузыря
Масса внутри желчного пузыря, печени и/или	Невозможно
желчныx протоков
Общий желчный проток вытянут и сужен	Нет
На ПXГ могут быть не видны	Нет

* Зависит от стадии и степени тяжести состояния.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ ДЛЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Интраоперационная холангиография (ИОХГ)

ИОХГ выполняется, чтобы:

1.Выявить любые, не обнаруженные ранее холелиты (первоначальная цель).

2.Исследовать состоятельность желчного тракта.

3.Определить функциональное состояние фатерова сосочка.

4.Продемонстрировать любые небольшие очаги, поражения, стриктуры или расширения желчных протоков.

Операционная холангиография через Т-зонд

Холангиографии через T-зонд выполняются для достижения следующих целей.

1.Увидеть любые остаточные или прежде не обнаруженные холелиты.

2.Определить проходимость желчных протоков.

3.Выявить небольшие очаги поражения, стриктуры или расширения желчных протоков.

4.Извлечь небольшие камни из желчного протока во время процедуры через Т-зонд, используя специальный катетер-корзинку.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ)

ЧЧХ выполняют в следующих случаях.

1.Обтурационная желтуха. Если у пациента желтуха и есть подозрение на расширение желчных протоков, то причина может заключаться в закупорке желчных протоков. Закупорка может быть вызвана камнями или стенозом желчных протоков.

2.Извлечение камня и дренаж желчных протоков. ЧЧХ позволяет рентгенологу поставить диагноз и, используя специальное оборудование, удалить камень или расширить суженный отдел желчного тракта. Во время ЧЧХ избыток желчи можно дренировать, чтобы разгрузить желчные протоки.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Диагностическая ЭРХПГ выполняется в следующих целях.

1.Определить проходимость желчных/панкреатических протоков.

2.Выявить ранее не обнаруженные холелиты.

3.Выявить небольшие очаги поражения, стриктуры или расширения желчных/панкреатических протоков.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/

Пероральная холецистография

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Подготовка пациента для холецистографии напоминает подго­ товку для исследования верхнего отдела ЖКТ, поэтому эти про­ цедуры обычно планируют на одно и то же утро. Пациентам, придерживавшимся безжировой диеты, за 1-2 дня до исследо­ вания желчного пузыря необходимо свести в рацион продукты, содержащие жир, это заставит желчный пузырь сократиться Опорожнение желчного пузыря еще до введения контрастного вещества улучшит его визуализацию.

За сутки до исследования пациент не должен принимать сла­ бительные средства. Ужин накануне исследования должен быть легким, без жира и жареных продуктов. Если холецистографию сочетают с исследованием верхнего отдела ЖКТ, то пациент должен воздержаться от приема пищи и жидкости в течение по меньшей мере 8 часов, а также не должен жевать жеватель­ ную резинку и курить до окончания исследования.

В зависимости от используемого контрастного вещества па­ циент принимает после ужина, но не позднее 9 часов вечера 4, или 6 таблеток. Обычно холецистоконтрастные вещества на­ иболее эффективны, если принять их за 10-12 часов до иссле­ дования. Завтракать пациенту нельзя. Более точные инструк­ ции, касающиеся подготовки пациента и количества контраст­ ного вещества, могут меняться в зависимости от больницы.

Перед процедурой пациента просят снять одежду, обнажив область грудной клетки и живот, и надеть больничный халат.

ОПРОС ПАЦИЕНТА

До того как сделать обзорный снимок, пациенту задают вопрос о принятом контрастном веществе. Во-первых, спросите паци­

ента, сколько таблеток он принял и когда. Возможно, придется попросить пациента описать принятые капсулы или таблетки, чтобы убедиться в том, что пациент принял именно те таблет­ ки, какие нужно.

Во-вторых, спросите пациента о реакции на принятые таб­ летки. Тошнота с последующей рвотой, а также сильная диа­ рея препятствуют всасыванию контрастного вещества. Отметь­ те наличие любых анафилактических реакций и гиперчувстви­ тельности.

В-третьих, спросите пациента, не завтракал ли он. В-четвертых, спросите у пациенток детородного возраста о

возможной беременности. Примите те же меры предосторож­ ности, что и при выполнении других ренггенодиагностических исследований opганов брюшной полости.

ОБЗОРНАЯ ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ

По окончании разговора с пациентом делают обзорный снимок на кассете размером 24 х 30 см или 35 х 43 см, (размер кассеты зависит от отделения). При выполнении обзорного снимка па­ циент находится в положении лежа на животе, как показано на рис. 16-13. Так как йод является главным рентгенопозитивным компонентом контрастного вещества, то напряжение должно быть 70-80 кВ. Проверьте обзорный снимок на предает нали­ чия или отсутствия изображения контрастированного желчно­ го пузыря.

Если тень пузыря видна, то рентгенолог должен определить

(1) ее точное местонахождение, (2) наличие любых наложений на нее изображений кишечника или костей, (3) достаточную концентрацию контрастного вещества для выполнения допол­ нительных снимков и (4) правильность параметров экспозиции. Если желчный пузырь плохо контрастирован, подробно рас­ спросите пациента о его подготовке к исследованию, а особен­ но о диете, которой тот придерживался в течение последних суток.

Отсутствие визуализации желчного пузыря и первый день может потребовать продолжения исследования на второй день с принятием второй дозы контрастного вещества или выполне­ ния холецистосонографии.

Инструкция для пациента

B/В Холангиография И/ИЛИ ВНУТРИВЕННАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ

1.Набор для подготовки IFleet’s Prep Kill — подготовка в течение суток. Перечень инструкций находятся в наборе.

ИРРИГОСКОПИЯ

1.Набор для подготовки IFleet’s Prep Kill — подгoтовка в течении суток. Перечень инструкций находится в наборе. Можно съесть легкий жидкий завтрак.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ)

1.Обезжиренная пища на ужин вечером накануне исследования.

2.Начиная с 14 часов дня накануне перед исследованием принимайте одну таблетку холебрина каждые полчаса.

3.После полуночи принимать пищу нельзя.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ И/ИЛИ ИССЛЕДОВАНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ

1.После полуночи воспрещается есть, пить, курить и жевать жевательную резинку. Прием любых атиспазматических препаратов должен быть превращен по меньшей мере за сyтки до начала исследования. Набор для подготовки IFleet’s Prep Kill можно приобрести в большинстве аптек. Если у вас имеются вопросы, обратитесь

ввашу аптеку заблаговременно.

ПОДГОТОВКА К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: с 18 часов вечера накануне исследования

обезжиренная жидкая диета.

УЗИ ТАЗА: мочевой пузырь должен бытъ полным. За час до процедуры выпейте 38-42 унции жидкости. Не опорожняйте пузырь до конца исследования.

ПОДГОТОВКА К КТ

Живот — Только чистая вода после полуночи (4 раза).

Грудная клетка — Только чистая вода не позднее четырех часов до исследования (2 раза). Голова — Только чистая вода не позднее четырех часов до исследования (2 paза).

Таз — Только чистая вода после полуночи. Позвоночник — подготовка не требуется.

Дата назначения ________________ Время исследования_______________

Образец инструкции для пациента

Рис. 16-12. Опрос пациента

Рис. 16-13. Укладка для обзорной холецистограммы

СТАНДАРТНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Для обзорных снимков желчного пузыря можно выполнить одну или две проекции. Важна по крайней мере одна проекция при вертикальном положении пациента или латеропроекция в положении лежа. Холецистография индивидуальна, так же как и расположение желчного пузыря, и виды его патологий.

Для расслоения изображения камней в пузыре используется правая боковая латеропозиция, как показано на рис. 16-14, или вертикальная укладка. В этих двух положениях в зависимос­ ти от плотности камней, и в зависимости от плотности желчи камни могут опускаться, подниматься или наслаиваться друг на друга. Кроме того, эти положения позволяют желчному пузырю принимать разные положения в брюшной полости и, возможно, способствуют его лучшей визуализации.

МЕТОД ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Кроме ряда традиционных снимков многие рентгенологи вы­ полняют флюороскопию желчного пузыря и его прицельные снимки на ЭСУ в вертикальном положении пациента. Рентге­ нограммы, выполненные на ЭСУ, позволяют использовать ком­ прессию и немного менять угол проекции для оптимальной ви­ зуализации желчного пузыря. На рис. 16-15 пациент находится в горизонтальной правой задней косой укладке для флюороско­ пии желчного пузыря на дистанционно управляемом столе-шта­ тиве. Если с пероральной холецистограммой проводят исследо­ вание верхнего отдела ЖКТ, то пациент должен находится в положении для приема бария.

ПРИЕМ ЖИРНОЙ ПИЩИ ИЛИ ХОЛЕЦИСТОКИНИНА (ХЦК)

Иногда после получения хорошего изображения желчного пу­ зыря рентгенолог может изучить его способность к сокраще­ нию и исследовать внепеченочные желчные протоки.

Назначение жирной пищи стимулирует слизистую двенад­ цатиперстной кишки к выработке ХЦК (холецистокинина), ко­ торый, в свою очередь, заставит желчный пузырь сокращать­ ся. В этих целях назначаются имеющиеся и продаже готовые заменители жирной пищи. После приема жирной пищи паци­ ента располагают в правую заднюю косую укладку, так, чтобы желчный пузырь мог максимально опорожниться (рис. 16-15). Снимки делают в этой же укладке через каждые 15 минут, пока не будет получено удовлетворительное изображение желчных протоков.

Второй способ стимуляции и сокращения желчного пузыря намного быстрее и носит непосредственный характер. В вену пациента вводят или холецистокинин, или его синтетический заменитель. Как правило, через 5-10 минут начинается сокра­ щение желчного пузыря. Однако этот способ визуализации желчного пузыря теперь используется редко из-за преимуществ ультразвукового сканирования.

Ультразвуковое сканирование (УЗИ)

Количество пероральных холецистографий (ПХГ) сократилось из-за использования неинвазивных ультразвуковых методов

(рис. 16-16).

УЗИ имеет следующие преимуществ перед традиционной ПХГ.

1.Нет облучения пациента.

2.Обнаружение небольших камней: УЗИ может обнаружить небольшие камни в желчном пузыре и желчных протоках, ко­ торые, как правило, не видны во время ПХГ.

3.Отсутствие контрастного вещества: для проведения УЗИ контрастное вещество не требуется. Следовательно, это иде­ альная альтернатива для пациентов, чувствительных к йоди­

рованным контрастным веществам.

4. Процедура занимает меньше времени: для УЗИ не требует­ ся такой подготовки, как для ПХГ. Для проведения УЗИ па­ циенту необходимо воздержаться от приема пищи за 4 часа

Рис. 16-14. Рентгенография — правая боковая латерографическая укладка

Рис. 16-15. Правая задняя косая укладка

Рис. 16-16. Ультразвуковое исследование желчного пузыря

до начала исследования, тогда как подготовка пациента и назначение контрастного вещества для ПХГ требует 2 или более дней. Таким образом, УЗИ обеспечивает быструю диа­ гностику заболеваний желчного пузыря, и врач может при­ нять решение о необходимости хирургического вмешательс­ тва в течение нескольких часов, а не дней.

Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/